前十字韧带损伤

病因

当膝关节强力过伸或强力外展时，可致前十字韧带损伤。

1、发病机制

ACL断裂多为膝关节强力过伸或强力外展损伤的结果。在非负重下强力过伸可发生单纯ACL损伤。膝关节过屈也可以发生ACL损伤。 ACL在体部损伤比在股骨髁部附着点和在胫骨附着点要高，胫骨附着点部损伤有时表现为撕脱骨折。Kennedy(1974)统计50例，以韧带中段损伤最常见，占36例(72％)，而股骨髁部附着损伤仅9例(18％)，胫骨附着点损伤2例(4％)，不明3例(6％)。笔者近两年来关节镜下修复重建陈旧性ACL损伤30余例，除1例胫骨撕脱骨折外，均为韧带实质部断裂。

2、临床表现

强力外伤时有的患者觉有膝关节内撕裂声，随即膝关节软弱无力，关节疼痛剧烈，迅速肿胀，关节内积血，关节周围有皮下淤斑者常表示关节囊损伤，关节功能障碍。陈旧性损伤患者可出现股四头肌萎缩，打软腿(giving way)或错动感，运动能力下降。查体可出现前抽屉试验(ADT)阳性，Lachman试验阳性，轴移试验阳性。

3、并发症

少数患者可并发关节内骨折或撕脱骨折。

4、检查

实验室检查

无相关实验室检查。

其他辅助检查

Lachman试验 患者平卧，屈膝15°～20°，足置于床上。检查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住胫骨上端做方向相反的前后推动。如有超过健侧的向前移动，则应视为阳性。但必须注意区别是否从后沉位拉回正常位，抑或确为前移。此试验原意为检测前移，以明确ACL，尤其是有利于判断ACL的前内束或后外束损伤(图1)。

膝关节X线检查 可显示胫骨髁间隆凸撕裂骨折，内、外翻应力检查时，可见一侧关节间隙加宽。偶尔可见Segond骨折。

MRI 急性期MRI检查确诊率可达5％以上，慢性期由于体征明确，MRI检查并非必要。

膝关节镜检查。

5、诊断

外伤史和明显的膝部体征，结合X线、MRI检查，一般诊断不难。少数患者因急性损伤疼痛，股四头肌保护性痉挛，前抽屉试验阴性，需在麻醉下进一步检查，方法详见后十字韧带损伤。

膝关节镜检查，冲净积血，可见ACL断裂端出血或小血块凝集。滑膜下韧带损伤，在关节镜下貌似正常，但其长度及张力异常，可提示本损伤的可能性。

膝关节X线检查，可显示胫骨髁间隆凸骨折，内、外应力检查时，可见一侧关节间隙加宽。

6治疗

ACL损伤后在急性期是保守治疗还是手术治疗，一直是有争议的话题。一般认为急性期手术修复重建，会加重创伤，造成术后关节功能恢复差。Noyes等通过大批后期随诊发现经保守治疗，1/3的病人无关节不稳，1/3的病人运动时出现不稳，1/3平时活动时有不稳感，这些都提示ACL损伤早期可先行保守治疗，但ACL胫骨附着点或胫骨附着点撕脱，最好早期手术治疗，这样交叉韧带功能恢复较好。

非手术治疗 单纯ACL断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位，注意在石膏成型前将患侧胫骨上端向后推，固定4～6周。石膏固定3天后开始股四头肌训练。

手术治疗

股骨髁附着点撕脱修复：应将韧带的断端重新缝回于股骨外髁的内侧面偏后方。固定点偏前是易犯的错误，尤其是应该将前内束向后方缝合，以使新缝合的位置符合正常的附着位置(图2)。

胫骨附着点撕脱修复：通过自胫骨上端前内侧向胫骨髁间隆凸部钻通隧道，韧带断端缝以固定钢丝，并将钢丝自隧道引出固定于胫骨上端前内侧(图3)。将钢丝拉紧，韧带断端埋植于骨孔后，结扎固定于患膝屈曲30°位。

韧带实质断裂修复：急性期一般不处理，如按下述处理在韧带实质断端两头，分别用Bunnel法缝合固定，近股骨髁附着点一侧的缝线自胫骨上端骨孔穿出后固定，靠胫骨附着点一侧缝线自股骨外髁骨孔穿出固定。大多数病人术后仍有不稳，需再次重建。

胫骨髁间隆凸部撕脱骨折修复：可用钢丝缝过腱骨连接部或横穿骨片后，再穿过胫骨前下方骨孔打结固定(图4)。

术后处理：以长腿石膏固定膝关节于屈曲20°～30°位。练习股四头肌收缩。撕脱骨折缝合者固定4周，止点撕脱及中部断裂者，固定6周，拆除后练习膝关节活动。

由以上各种方法可以看出，ACL断裂部位不同，其修复方法亦异。在笔者的病例中，以ACL胫骨附着点撕脱骨折，用钢丝缝合固定修复组的效果为最好，皆达到优级。韧带附着点撕脱用钢丝缝合修复的结果，就不如前者。其原因有二：①撕脱骨折愈合比韧带愈合快，外固定时间稍短，关节活动功能较早恢复；②两种方法对韧带附着点的修复不同。如前面解剖所述，韧带中各部纤维的附着点呈一定形式排列，撕脱骨折者，于骨折复位后，韧带附着点即完全恢复正常。而撕脱韧带的缝合，虽然附丽部位直视下尚准确，但韧带各部分的排列与紧张度，却很难达到原解剖结构。

胫骨、股骨止点撕脱骨折者，闭合不能复位，应早期手术复位。

有内侧半月板破裂伴膝关节交锁不能自解者应手术探查。

膝关节脱位，ACL断裂合并PCL、LCL断裂，宜早期修复LCL，如PCLⅢ度损伤，则需先重建PCL及后外角损伤，合并内侧副韧带损伤可先保守治疗。

适应证：新鲜损伤的手术适应证是：

ACL修复方法：

陈旧性ACL损伤

陈旧性ACL损伤有两种情况：

胫骨髁间隆凸撕脱骨折，由于骨折移位，在膝关节内前部对膝关节活动发生阻挡作用，膝关节伸直受限，对其治疗应行手术切开复位。若撕脱骨折在移位处并未完全骨性愈合，可以清除骨折凹中的瘢痕组织，将撕脱骨折块复位，如同新鲜骨折一样用钢丝固定，术后效果仍然很满意。时间久者，即使韧带有些挛缩，术中夹持韧带慢慢牵引，屈曲关节，都能使骨折复回原位。笔者如此治疗的晚期病例，膝活动功能都能恢复至优良级。

陈旧性韧带撕脱或断裂，其主要症状为膝关节不稳定，为前直向不稳定或伴有旋转不稳定。膝关节活动正常。

7、预后

经治疗后，一般预后尚可。