不射精病因和发病机制

一、定义与分类

不射精是指性交时阴茎能够坚强勃起至插入阴道内，但不出现射精反射和性高潮。常导致男性不育。

射精过程是复杂的生理心理现象，阴茎勃起插入阴道后还必需增强性刺激(思想上扩大对性享受的想像力，阴茎在阴道内大幅度快速抽插，以加强对一级性感受区的刺激)方能完成整个射精反射，在这复杂的过程中，影响其中任一环节的因素均有可能导致不射精。

引起不射精的病因很多，主要可分为器质性不射精和功能性不射精。在清醒状态下从未发生过射精者为原发性不射精，曾在阴道内有过正常射精，其后渐渐出现不射精的为继发性不射精。

二、病因和发病机制

功能性不射精在中国主要是以性无知多见，由于缺乏足够的性知识，对性生活的过程缺乏正确的认识，或从小接受的性教育把性歪曲认为下流、肮脏、淫秽的。在性生活中不是积极的进行，导致一级性感受区得不到足够的刺激，达不到射精所需要的刺激强度，不能引发射精反射，同时由于在性生活中长期的达不到性高潮，导致性欲下降，进一步地加重了不射精病情。

或是养成长期的手淫习惯，又有着“一滴精，十滴血”、射精是有害的邪恶的思想，因此在每次将要射精时强力的抑制自己，渐渐的射精阈值增加，在正常的性生活中阴道对阴茎龟头的刺激不能达到射精中枢的射精阈值，导致不射精的发生。

有的是由于配偶害怕性交时疼痛，害怕损伤阴道而限制男方阴茎的抽动，导致射精中枢长期处于一种被抑制的状态。劳累、家庭环境嘈杂，妻子冷遇等恶性刺激和社会心理的创伤均可能导致功能性不射精。

器质性不射精是由于神经系统的病变使性刺激的传导减弱或是不能将性刺激冲动传导至射精中枢，或是射精中枢本身的病变导致射精冲动的发放失败，或是由于射精反射中的效应器官收缩无力，无法将精液排出。常见的病因如下：

(一)脊髓损伤和神经系统病变

脊髓损伤是器质性不射精最常见的原因，在T10以上的脊髓损伤，由于其下位的脊髓仍然具有自主反射性，输精管、精囊、射精管、前列腺、膀胱颈等处的神经支配仍然是完整的，而且位于骶髓的泄精中枢完好，S2～S4的感觉纤维与控制会阴部肌肉收缩的运动神经也未受到损伤，出入射精整合中枢的纤维也是完整的;

此类患者由于整个射精反射存在，仅仅是失去了大脑皮层和其他高级中枢的调控而已。发生于T10以下的脊髓损伤，由于破坏了射精反射的回路，中断了整合中枢和交感神经元之间的联系(T10～L2)，或是整合中枢下的一处损伤，削弱了交感纤维的传入冲动和运动纤维的传出冲动，此类患者的射精反射不再存在。

神经系统的病变往往也是引起不射精的原因，如糖尿病性周围神经病变、多发性硬化累及周围神经病变等。

(二)手术和外伤

腹膜后淋巴结清扫术常发生于睾丸的恶性肿瘤，传统的腹膜后淋巴结清扫术的清除范围上起肾上腺，下至腹股沟内环，左右输尿管界内的淋巴结缔组织作整块切除，包括患侧精索上方一并切除。

由于术中常易损伤胸腰交感神经干(T12～L5)以及腹下神经。有统计数据表明在行腹膜后淋巴结清扫术后，大约75％的患者会由于胸腰交感神经干以及腹下神经的损伤出现不射精症。行保留神经的选择性切除淋巴结和翻转分离术代替过去的大块清除，即切除淋巴结和淋巴管，尽量不损伤腹下神经丛，术后不射精的发生率明显下降约为10％～15％，且不影响手术效果或增加肿瘤的复发率。

大部分此类患者往往可以有正常的性欲高潮经历(传入的感觉冲动以及加大的大脑皮层刺激将激活射精整合中枢)，甚至有的患者还可以感受射精时尿道周围肌肉节律行收缩。腰交感神经节切除术、主动脉C髂动脉术、前列腺切除术和腹会阴直肠癌根治术，都可能损伤胸腰交感神经干以及腹下神经导致不射精的产生。

骨盆骨折导致性感受区的感觉冲动传入受损，或是射精冲动的传出受阻也可导致不射精的发生。

(三)饮酒和药物

过量饮酒、慢性酒精中毒或服用过量的镇静安眠类药物也可以通过抑制大脑皮层高级射精中枢的敏感性，导致不射精的产生。服用α1C肾上腺能受体阻断剂可导致附睾、输精管、射精管、球海绵体肌、尿道海绵体肌的收缩减弱，精液不能排出，引发不射精的产生。某些毒物如慢性可卡因中毒、慢性尼古丁中毒和吗啡成瘾也会导致不射精。可以影响射精功能的常见药物见表6C4。

三、临床表现

多数不射精患者阴茎可以勃起插入阴道，有足够的性刺激但性交过程中缺乏射精的动作和性高潮，部分患者可有性梦和遗精现象。男性患者会逐渐出现性欲减退，性交频率大减，但很少会因为不射精而就医，多数是由于婚后不育而就医。

不射精患者往往在性生活中体会不到射精的感觉和性快感的产生，特别是对于原发性不射精患者来说，由于从来没有体会到射精的感觉，患者也从来没有达到过性高潮，多数在性交进行至一段时间后以阴茎疲软而告终，有的则勃起坚持至体力耗尽仍未能射精。

四、诊断及鉴别诊断

随着人们对不射精病因学、生理学、病理生理学研究的不断深入，相应地发展了许多检测和评价患者射精功能的方法，这些方法对于不射精的诊断固然有重要的辅助诊断价值，但详尽的病史询问和全面的体格检查仍是诊断不射精最重要的基本原则。

(一)病史

详细的病史询问的重要任务是对患者的射精功能进行基本的评价，为了实现这一任务，需要首先明确患者所说“不射精”的真实含义，并通过其性伴侣了解患者射精的情况。

1、性生活史主要是明确以下几个方面的问题：

①不射精的起病时间和病程，有无在女性阴道里正常射精史。

②不射精是否有时间和地点的限制。

③勃起障碍的发生发展情况，如以前射精功能是否正常。

④不射精有无明显的环境和情绪因素，如明显的夫妻关系不和，生活工作压力加大、性生活的环境是否安全、温馨等。

⑤不射精的发生是否具有性伴侣的选择性。

⑥患者的家族史和生育史。

2、疾病或手术史：主要对与射精能力有较明显关系的疾病进行询问，神经精神系统疾病(主要包括脊髓损伤史、多发性硬化、抑郁症等)、内分泌系统疾病尤其是糖尿病、泌尿生殖系统疾病(包括前列腺炎、尿道上裂、阴茎异常勃起史等)。有无腹膜后淋巴节清扫术、根治性直肠癌切除术、TURP、腹主动脉以下大血管手术，在病史询问时应详细了解这方面的情况。

3、药物史：主要详细询问有无服用影响射精功能的药物史，对服药种类、服药时间、服药剂量等均应详细询问，有无酒精嗜好和精神活性药物滥用史，影响性功能障碍的常见药物如抗高血压药、洋地黄类制剂、抗精神病药、激素类药等应是询问的重点。

(二)体格检查

系统全面的体格检查可以对勃起功能障碍的诊断提供病因学方面的证据，从而使恰当和针对性的治疗成为可能。为了发现可能存在的病变，应对内分泌系统疾病、神经系统疾病和心血管系统疾病的常见体征进行有针对性的重点检查，当然，泌尿生殖系统更是不可缺少的。

大多数不射精患者都有神经系统的损伤，因此对不射精患者更应着重进行神经电生理学检查，进行阴茎震动的感觉阈值测定，或是阴茎背神经体感诱发电位测定，了解有无神经系统的功能变化情况。

患者有不射精的病史，神经系统检查有神经系统受损的客观标准，而且神经系统受损能够解释不射精的病因，或是患者有慢性酒精中毒的症状，明确的药物服用史，即可初步诊断器质性不射精症，在排除不射精患者的器质性损害因素后，方能诊断为功能性不射精。

不射精患者主要应注意与下列疾病相鉴别：

1、逆行射精逆行射精患者在性生活的过程中也没有精液从尿道外口喷射而出，但患者自身往往可以感受到射精似的会阴部肌肉节律性收缩，可有性高潮的体验，性生活后尿液离心后可以查找到精子和果糖成份，不射精患者无射精时的感受和性高潮的体验，性生活后尿液离心查精子阴性。

2、精液量少的无精子症当射精管狭窄或是输精管不发育综合征或是先天性双侧(单侧)输精管缺如的患者，虽然可以有射精的感受，但是精液量往往1ml，而且精液中往往无精子，性生活后尿液检查也查找不出精子细胞，可以通过射精管和输精管造影明确有无输精管和射精管的病变后确诊。必要时也可选用阴茎震动刺激进行诊断性治疗。