拔牙的发展前景

近年来随着口腔医学保留牙科技术的发展，牙槽外科中拔牙适应症相对缩小。但在某些情况下，牙拔除术仍然是治愈疾病的有效方式，也是口腔颌面外科应用最广泛、最基础的治疗性手术。由于口腔解剖结构复杂，操作空间有限，故手术过程中会不可避免地造成术区软、硬组织不同程度的损伤，亦可引起一定程度的全身反应，或造成某些并发症。

此外，除了阻生牙、多生牙以外大部分牙齿拔除后均需要考虑二期修复治疗以重新建立咬合功能，但是，患者满意的修复治疗设计是建立在良好的剩余牙槽条件下的。拔牙后的牙槽嵴存在一个不可逆、进行性的吸收过程。牙槽窝本身的愈合过程表现为牙槽窝内新骨的形成和外部牙槽嵴{度和宽度的丧失。

而牙槽嵴高度和宽度的丧失，给今后牙列的修复和种植治疗带来了牙槽骨骨量不足的问题，成为临床上常见的困难之一，因此牙槽外科医师仅仅熟练掌握拔牙操作技术是不够的，还应具备整体性的眼光、系统思维和微创的理念。

就拔牙操作而言必须考虑以下两个方面的问题：其一，牙拔除后二期修复条件创造的问题。这主要体现在两个方面，一是充足的骨量减少了种植手术的难度，避免了二次植骨，减少了治疗费用，缩短了治疗时间;二是如果能维持原有的牙槽嵴高度、宽度和软组织，包括龈缘位置以及龈乳头高度，就可以得到较为满意的美学修复效果，同时还可以避免二期复杂的组织增量处理。颌面外科医师必须在拔牙操作前就应考虑此问题并最大程度的为二期修复创造条件。

其中微创技术及操作是其有效途径之一。其二，牙槽外科创伤控制问题。任何有创操作均伴有一定程度的组织创伤反应，这是机体的正常愈合过程。但是严重的创伤和不良反应或并发症会明显降低术后生活质量(QoL)，影响到患者的社会生活。

自有手术以来，外科医师都在追求对患者尽量减少创伤，不仅是组织上、器官上的，还有生理和心理上的创伤。为此，减少手术创伤进而减少因手术带来的应激反应，尽量缩短患者术后的康复时间，这些都是外科治疗永恒的追求。20世纪末，外科学界出现了“微创外科”(minimallyinvasive surgery，MIS)的新概念。

经过近20年的临床实践，MIS的概念已为外科医师所普遍接受，并被认为将成为21世纪外科发展的主旋律。微创外科整体治疗的概念是提供“富含人情味和人性化”的医疗服务，将病人的生理和心理创伤降到最低点。随着近年“微创”概念在外科领域的不断渗人，对传统外科思维带来了巨大的变革，在牙槽外科领域中也开始逐步提倡“微创”的操作模式。

然而，相对于目前广泛应用于普外科、心胸外科、妇科等肿瘤的以腔镜外科为主体，倾向于利用人体自然腔道的微创手术，颌面部并不具备与之相似的解剖结构。因此，对口腔颌面部牙槽外科的微创手术治疗需形成适应自身解剖特点的风格。

应当承认，“微创”概念是在比较中存在和发展的，随着新的理论和技术的出现，微创技术也将必然随之在概念和形式方面均不断深入。例如{速涡轮机的诞生和临床使用之后，对于传统的牙槽外科而言，高速涡轮机技术是一个微创技术，但其也具有一定局限性如骨灼伤、气肿、软组织损伤等。

超声骨刀的出现又赋予了微创新的概念。而Er激光应用于牙槽外科后又被认为是实现微创牙槽外科的新技术。“微创”是以通过应用新的器械和方法，最大限度地减少组织创伤、保存组织，取得治疗效果。同时使患者获得最快的恢复及最小的花费，实现效费比最佳。

然而微创理念在小切口，小创伤的基础下并不意味着术野显露不良、手术时间增加、效率低下、恢复慢。因为这其实背离了微创的初衷。牙槽外科基本操作技术与现代技术操作只能是互补，而不是相互排斥的。对传统手术与微创手术的理念也需要求得辩证的统一，不可对立起来。

牙拔除术作为某些牙病的终末治疗手段，必然伴随着一定程度的创伤。事实上，患牙拔除的时候即已成为后期修复的起点。因而，创伤控制一直是牙槽外科需要面对的，学者们作出了不少努力与尝试。目前，国内口腔颌面外科对此已有相当关注，相继有研究成果报道，已经涉及有关牙槽外科尤其是复杂阻生牙手术创伤控制诸方面。

但是，不可否认，在很多教学用书籍和临床工作中仍常见各种因手术操作不当或围手术期处置不合理引起的并发症，给患者增加了痛苦和不必要的医疗支出，并对后续的牙列功能形态修复重建治疗产生障碍。其原因可能在于，多种模式的微创牙槽外科对比研究尚不深入，缺乏时间轴的连续性研究，以及尚无理想的量化标准体系等。

阻生齿拔除术是牙槽外科临床实践中常见的同时涉及骨与软组织创伤，术后反应较为明显的诊疗科目。处理不当会对患者生活质量产生负面影响，给病人造成心理二次创伤。颌面外科医师必须重视此类创伤的控制，降低不良反应及并发症，提高手术舒适度。最大程度以最小创伤获得最佳治疗效果，使患者术后生活质量得到提高。

基于微创理念的牙槽外科操作是其达到此目的的有效方法之一。因此，虽然阻生智齿拔除术并不涉及后期修复，但由于其外科操作的典型性与全面性，使之成为对于如何采用微创技术以最大限度地减少牙槽外科创伤的理想研究对象，因而也是当前口腔颌面外科领域重要的研究问题之一。