原发性胆囊癌的早期诊断

原发性胆囊癌的早期诊断

何晓军, 张洪义, 李捷雷, 张宏义, 张希东, 冯志强

(空军总医院肝胆外科, 北京100036)

摘要: 对我院1 9 8 8 ～2 0 0 2 年收治4 8 例胆囊癌患者的临床资料进行回顾性分析。本组术前诊断

率8 5 . 1 % , 其中早期胆囊癌诊断率1 2 . 5 % ,B 超及CT 术前诊断率分别为7 6 . 6 %和8 5 . 2 % , 胃肠道空军总医院肝胆外科何晓军

肿瘤标记物中血清CA1 929 阳性率最高( 7 8 . 9 %) 。6 2 . 5 %胆囊癌合并胆囊结石, 部分患者是以诊断

胆石病或急性胆囊炎手术而意外发现胆囊癌。术后病理腺癌居多( 7 6 %) 。早期胆囊癌根治性手术5

年生存率8 3 . 3 % , 晚期胆囊癌5 年生存率0 。提示B 超是诊断原发性胆囊癌的首选方法, 合理运用各

种检查手段是提高原发性胆囊癌早期诊断的基本途径; 对高危胆囊疾病宜积极行胆囊切除术。

关键词: 胆囊肿瘤P诊断; 腺癌P诊断

中图分类号: R7 3 5 . 8 ; R7 3 0 . 2 6 1 文献标识码:B

原发性胆囊癌已成为胆道外科常见的恶性肿

瘤, 然而其早期诊断率较低。一旦诊断, 多为晚期。

文献报道早期胆囊癌行根治性手术术后5 年生存

率可达8 5 %～9 1 % , 晚期却不足5 %[1] 。可见早期

诊断是提高胆囊癌疗效的重要环节。本文总结了

我院1988 ～2002 年收治的原发性胆囊癌48 例, 着

重对其早期诊断加以探讨。

1 　临床资料

1 . 1 　一般资料

本组男27 例, 女21 例。年龄35 ～ 84 岁, 55 岁

以上者35 例, 占72 . 9 % 。合并胆囊结石30 例, 占

62 . 5 % , 胆囊息肉恶变5 例, 占10 . 4 % 。胆囊结石

病史6 ～30 年, 平均10 年以上。患者临床表现无明

显特异性。主要症状有腹痛、纳差、消瘦、黄疸及腹

部肿块, 无任何症状3 例( 表1) 。

1 . 2 　影像学检查

B 超检查47 例, 诊断胆囊癌36 例, 诊断符合率

76 . 6 % 。其图像特点: 厚壁型11 例, 局部肿块型16

例, 充满型6 例, 阻塞型3 例; 未能诊断的11 例中6

例诊断为胆囊结石并慢性胆囊炎, 2 例急性胆囊炎,

1 例胆囊息肉, 2 例胆管癌。CT 检查27 例, 诊断胆

囊癌23 例, 符合率85 . 2 % 。其影像特点为肿块型7

收稿日期:2002 - 07 - 18 ; 　修订日期:2003 - 01 - 20。

作者简介:何晓军(1967 - ) ,男,湖北随州人,北京空军总医院主治

医师,主要从事肝胆方面的研究。

例,浸润型12 型, 结节混合型4 例。ERCP 检查12

例中5 例胆囊不显影, 3 例胆囊显影提示胆囊癌, 2

例胆管梗阻, 1 例提示肝门部占位, 1 例误诊胆管

结石。

表1 　48 例胆囊癌的临床表现

临床表现例数百分比( %)

腹痛35 72. 9

纳差23 47. 9

消瘦18 37. 5

黄疸15 31. 3

腹部肿块6 12. 5

发热4 8. 3

呕血P便血2 4. 2

咳嗽1 2. 1

皮肌炎1 2. 1

无症状3 6. 3

1 . 3 　肿瘤标记物测定

对本组胆囊癌患者进行胃肠道肿瘤标记物AFP ,

CEA ,CA1929 ,CA125 和CA153 血清学检测。CA1929

阳性率最高( 78 . 9 %) , 且测得值均大于正常值的3

倍, 有检测意义; CA125 阳性率50 % ; CA153 和AFP

的阳性率低于20 % 。本组有20 %病例不能测出升

高值。

2 　结果与随访

本组1 例入院1 d 死亡, 未能诊断, 尸检确诊为

胆囊癌。术前诊断率85 . 1 % ( 40P47 ) ; 术后病理确

诊7 例。Ⅰ, Ⅱ期胆囊癌仅有6 例, Ⅳ, Ⅴ期32 例。

第12 卷第2 期

2003 年2 月

中国普通外科杂志

Chinese Journal of General Surgery

Vol . 12 　No. 2

Feb. 　2003

48 例中19 例因全身情况差, 伴有其他重要脏器功

能障碍和P或肿瘤广泛转移不能手术; 29 例手术治

疗,根治性手术14 例, 姑息性胆肠吻合加T 管引流

11 例, 胆管内支架引流3 例, 经皮肝胆管1 例。肿

瘤切除率48 % 。术后病理: 腺癌22 例, 鳞癌1 例,

小细胞癌1 例, 腺瘤恶变5 例。随访28 例, 所有晚

期胆囊癌患者1 年生存率21 . 9 % ( 7P32 ) , 5 年生存

率0 ; 行根治性手术的早期胆囊癌5 年生存率83. 3 %

( 5P6) 。

3 　讨　论

原发性胆囊癌起病隐匿, 无特异性表现, 常与胆

囊炎、胆石症和胆囊息肉同时并存。其临床表现大

体分为四大综合症: ( 1 ) 急性胆囊炎表现, 如短暂的

右上腹疼痛, 伴恶心、呕吐、发热等症状。B 超提示

胆囊肿大, 呈双边征, 有同时合并胆结石。此种表现

往往影响了B 超对胆囊壁厚度的判断, 容易误诊。

本组以此为首发症状的占12 . 5 % 。( 2 ) 慢性胆囊炎

表现, 如上腹不适, 慢性消化不良, 甚至消瘦, 是胆

囊癌最常见的症状。这类病例往往有长期胆囊结石

病史, 临床极易误诊, 常于出现肝转移或黄疸时才

被确诊。本组术前漏、误诊率高达25. 5 %。( 3 ) 胆道

恶性肿瘤表现, 如黄疸、消瘦、右季肋持续性疼痛,

或可触及肿块等, 是胆囊癌晚期表现。本组占

31. 3 %。( 4) 胆道外表现, 少数病例以体重减轻, 全

身衰弱或侵入邻近器官所表现的症状而就诊; 本组

4 例分别以肝昏迷、呕血、肺炎伴胸水或皮肌炎为首

发症状, 占8 . 3 % 。然而, 上述表现很难作为早期诊

断胆囊癌的依据, 况且有部分病例无任何症状。因

此, 对高危人群宜密切关注。

根据吴钢报道[2] B 超是胆道疾病的首选检查方

法, 可直接观察胆囊形态; 结石及肿块所在部位、大

小及有无转移和腹水。诊断率75 %～89 % 。本组B

超诊断率为76 . 6 % , 其图像特点以厚壁型、局部肿

块型、充满型和阻塞型为主。误诊原因主要是检查

者仅满足于胆囊结石、胆囊炎或胆囊息肉的诊断,

未能仔细观察胆囊形态、胆囊壁以及胆囊与周围脏

器的关系。作者认为对55 岁以上的人群应定期行

B 超检查, 对出现下述情况之一者, 应高度怀疑早期

胆囊癌: ( 1 ) 胆囊形态不规则, 胆囊壁局限增厚者;

( 2) 发现胆囊内不随体位移动的占位病变者; ( 3 ) 长

期胆囊结石近期出现息肉样病变者; ( 4 ) 单发胆囊

息肉样变, 直径 1 . 0 cm 者; ( 5 ) 胆囊结石充满型或

伴胆囊萎缩性改变者; ( 6) 瓷性胆囊。

B 超对早期胆囊癌诊断率不高, 易受肥胖和胃

肠道气体干扰。牛延陵[3] 报道采用超声内镜( EUS)

可排除上述干扰因素而清晰地显示胆囊壁的层次,

病灶的起源与胆囊壁关系, 对早期胆囊癌的诊断有

较大价值。也有应用彩色多普勒观察病灶内血流,

测定动脉血流阻力指数( RI ) 以区别胆囊良恶性病

变, 提高胆囊癌早期诊断率[4] 。

CT 检查在发现胆囊的小隆起样病变方面不如B

超敏感, 但它能较好地显示胆囊与邻近脏器的解剖

关系、肿瘤浸润程度及转移情况, 为手术方式的选

择提供依据。本组CT 对胆囊癌的诊断率为85. 2 %。

主要表现: ( 1) 胆囊壁局限性或广泛性不规则增厚,

多超过0 . 6 cm , 增强后胆囊壁明显强化; ( 2 ) 胆囊腔

内 1 . 0 cm 结节, 增强显示结节基底宽窄不等; ( 3)

胆囊窝区不规则低密度肿块, 胆囊结构显示不清;

( 4) 胆囊实变, 肝方叶受侵犯; ( 5 ) 胆道三管汇合处

梗阻并胆囊结石; ( 6 ) 肝十二指肠韧带及腹膜后淋

巴结转移。ERCP 检查有半数以上胆囊癌患者不能

显示胆囊。如果胆囊显影, 则可发现胆囊内小的隆

起样病变以及其大小、性状, 对早期胆囊癌诊断有

一定帮助。ERCP 检查还可采取胆汁进行细胞学检

查和肿瘤标记物测定, 对提高胆囊癌的早期诊断有

重要意义[5] 。

原发性胆囊癌目前无特异性标记物。在本组所

进行的肿瘤标记物的筛选中, 胆囊癌血清CA1929 阳

性率最高为78 . 9 % , CA125 阳性率50 % , 其升高值

大于正常值3 倍以上者的确诊率分别为100 %和

83 . 3 % , 有明显的临床检测意义, 对鉴别胆囊类占

位病变的良恶性有帮助。据报道胆囊癌胆道胆汁中

CA1929 的检测率较血清高, 可达80 %～ 85 % , 更说

明其有利于胆囊癌的早期诊断[5] 。

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