小儿卡介苗反应性淋巴结炎

卡介苗反应性淋巴结炎

基本定义：为新生儿婴儿接种或口服卡介苗后1-8个月发生的淋巴结炎。肩部接种者注射侧腋淋巴结肿大，少数累及锁骨上淋巴结。口服接种者多发生于颈深淋巴结。一般无全身症状，逐渐自行吸收。少数可液化溃破。不需服用抗结核药。可以局部处理。扬州市第一人民医院小儿外科刘振勇

病理诊断依据：

1、无结核病接触史,接种后不久发生区域淋巴结病变,符合原发感染;

2、无结核中毒症状和其他部位结核病,患儿生长发育良好;

3、淋巴结穿刺物涂片不易查到结核杆菌,普通细菌培养阴性;

4、病灶以多核巨细胞或朗汉斯巨细胞为主,干酪样变少见

临床讨论与分析：

接种卡ＢＣＧ一般无全身反应,局部发生的红肿破溃,数星期后会结痂自愈,只有1％可引起腋下或锁骨上淋巴结肿大,约1‰儿童淋巴结发生破溃,可能与个别婴儿免疫功能低下有关。出现化脓的治疗：由于婴儿喂药比较麻烦,因此以ＨＬ每周2次化疗,以减少服药次数,使用方便。因为利福喷丁在血液中半衰期长,体内抗菌活性高于利福平,具有长效和高效的特点,因此更适于用间歇疗法。ＨＬ方案门诊一次处理后基本无复诊现象。个别来复诊者,腋下淋巴结肿大已近消失,来门诊咨询是否还需继续化疗问题。如此显著疗效,是因为接种ＢＣＧ婴儿系初治基本无耐药性,因此达到较高的疗效有关。

卡介苗接种引起淋巴结肿大,原因与菌苗毒力,活菌数,接种技术以及个体差异有关。通过对新生儿接种卡介苗引起淋巴结肿大者检查,接种局部均属正常反应过程,卡痕形成较好,说明非超剂量或接种过深引起。但ＰＰＤ试验呈强阳性反应,可能是菌苗稀释不均匀,注射时未能摇匀,菌苗聚集而引起的超剂量反应,也可能是自身免疫状态异常而引起的。

卡介苗接种及其接种反应的处理

卡介苗是我国儿童计划免疫接种的菌苗之一。它是目前接种的疫苗中，唯一可产生接种局部溃烂的菌苗，也是目前出现接种反应较多的菌苗。近年来，结核病防治人员以及实施计划免疫的有关人员，对卡介苗及其接种知识的了解不够，一旦出现卡介苗接种反应，常常是一无所措，给予错误的诊断和处理，给接种对象造成不良影响，有的甚至造成社会恐慌，严重影响卡介苗接种工作的开展，下面就卡介苗做一简单的介绍，以供同道参考。

一、卡介苗的特性

卡介苗是法国医学家A、Callmette和他的助手C、Guerin采用牛型结核杆菌，经过特殊培养基231次的传代培养，使之失去了对人体的结核病致病性，而保留其对人体免疫原性的一种减毒活菌苗。BCG是 Bacillus Calmette Guerin的简写，简称为卡介苗。卡介苗接种接种可使机体对结核菌产生特异性免疫力，用以预防结核病。

二、卡介苗接种的免疫反应

结核病的免疫属细胞免疫。接种卡介苗后，使人体内致敏的T淋巴细胞。当结核菌侵入人体时，这种致敏的T淋巴细胞释放大量的淋巴因子（巨噬细胞趋化因子、巨噬细胞抑制移动因子、巨噬细胞活化因子等），使巨噬细胞活化，吞噬能力增强，最后将结核菌吞噬消化。有资料认为，使机体产生保护性免疫的物质基础是结核菌的核酸，产生变态反应的物质基础主要是脂质（腊质D等）。结核蛋白可使机体产生体液免疫结核抗体，但结核菌细胞膜为腊质所保护，抗体不能附着在细菌表面产生免疫反应，不能杀死结核菌。

三、接种对象

年感染率＞1％时----新生儿普种。我国目前计划免疫的接种对象为新生儿。

年感染率0.2％---初种推迟至小学入学时。

四、接种技术

接种人员：必须经过培训的人员。

接种用具：1毫升注射器、4.5号针头。

接种部位：左上臂三角肌下端外缘0.5厘米。

接种方法：皮内接种。

接种剂量：0.05-0.1毫克/0.1毫升。

五、接种禁忌症

发烧，体重低于2500克，顽固性呕吐，消化不良，皮疹、脓皮病、湿疹，病理性黄疸，分娩时有创伤，先天性畸形。

六、接种反应及处理

（一）正常接种的反应

1、正常反应

（1）全身反应：部分儿童接种卡介苗可出现发热，37.5℃-38.6℃之间。部分受种者除体温上升外，可能伴有头痛、眩晕、恶寒、乏力和周身不适等，一般持续1-2天。

（2）局部反应：出现时间：初种10-15天；复种2-3天。反应过程：红肿、脓疱、溃疡、结痂、疤痕；少数儿童，特别是新生儿可出现接种同侧腋下、颈部或锁骨上的淋巴结肿大。但接种局部反应或肿大的淋巴结不超过1厘米。红肿至疤痕形成一般为1-3个月，不超过6个月。

2、强反应

接种局部的红肿硬结或接种同侧腋下、颈部或锁骨上淋巴结大于1厘米；愈合时间大于6个月，出现以上任何一种情况均为卡介苗接种强反应。强反应的表现：

（1）接种局部反应：水泡、脓泡、深部脓疡、肉芽组织增生、

（2）淋巴结炎：淋巴结大于1厘米，有的可产生脓肿，溃烂。

3、处理

（1）卡介苗的局部反应不能热敷。对特殊敏感的人可考虑给予小剂量镇痛退热药，一般每天2-3次，连续1-2天即可。

（2）局部治疗：保持局部清洁，一般不需特殊治疗可治愈。

小水泡：络合碘消毒。

大水泡：注射器抽脓，必要时5％-10％异烟肼软膏、利福平外敷。

溃疡：局部消毒、 10％异烟肼软膏、利福平用凡士林纱布外敷。

深部脓肿（包括淋巴结脓肿）：有波动时用消毒空针抽脓、生理盐水冲洗，注入链霉素、异烟肼溶液保留，每周一次。对深部脓疡最好切开排脓治疗，具体操作方法见《超量与皮下接种的反应的处理》。

肉芽组织增生：用消毒剪剪平。

（二）超量与皮下接种的反应

超量接种是指卡介苗的接种的量超过正常接种量，皮下接种是指将规定皮内接种的卡介苗作皮下或肌肉注射。这是由卡介苗接种工作中出现的技术差错或责任差错所造成的。

1、主要表现

（1）发烧：多数37.5-38.50C，少数出现高烧。1981年楚奇（163医院）报道263名儿童将卡介苗作结核菌素试验，有260名儿童出现发烧。占98.9％。1984年张务谦（湘乡县人民医院）报道397例，将皮上划痕卡介苗作皮下或肌肉注射，体温37.6C以上者90人，占22.7％。一般在16％-60％之间。

（2）部分儿童可出现下列症状：乏力、精神不佳、烦躁不安、盗汗、腹痛、间歇性关节痛、消瘦、食欲减退等。

（3）接种局部反应：

接种局部红肿、深部脓疡、溃疡、肉芽组织增生等。

淋巴结炎：淋巴结肿大，有的可产生脓肿，溃烂。

2、处理：

（1）及时上报。

（2）72小时内，封闭治疗：普鲁卡因2-4ml+异烟肼 50mg，扇形封闭，每日一次。

（3）抗痨治疗：每公斤体重10mg/日。

（4）局部溃疡脓肿、淋巴结肿大，按强反应处理。

（5）手术治疗：对已产生脓肿的局部脓肿或淋巴结，采用手术治疗可大大缩短疗程。手术治疗的方法：局麻后，纵行切开皮肤及肉芽肿壁，用乳突刮匙轻轻地刮尽皮下及基底部的肉芽组织和坏死组织，尽量保持未色的皮肤，如皮肤已发紫坏死，则剪掉修齐。并用金属探针探察，如有深部瘘道同样地把肉芽组织刮掉；用5％异烟肼冲洗。

3、预后：上海市崇明县结核病防治所张志昂等报道（中国防痨通讯，1982，1：35）1980年3月将96例皮内卡介苗作皮下接种，43例局部出现冷脓疡，36例进行了外科清除治疗。

治疗效果：经外科清除后很快愈合：最早为5天。最迟为18天。平均10.6天。

（三）肺部反应：

1、正常接种的肺部反应卡介苗接种后，菌苗可很快自接种部位经淋巴管到达淋巴结，乃至全身。因此，卡介苗接种后的一段时期内，有部分人出现腋下等处的淋巴结肿大；有部分人甚至出现肺部支气管淋巴结和纵隔淋巴结肿大，肺门周围血管阴影增强等反应。正常接种卡介苗引起肺门淋巴结肿大0.34％（刁友道等编著：结核病的预防与治疗，上海科技出版社，1966，58-75）。湖南报道正常接种120例结素试验阳性接种卡介苗的肺部反应，出现结核性新病灶2例，占1.6％。出现炎性病灶2例，占1.6％。

2、超量接种的肺部的表现

1987年陈伏初报道55人例超量接种的肺部异常发生情况

接种时间：1980年4月。接种剂量：0.658mg/人次。接种部位：左前臂掌侧腕上1-2cm。接种人数：55人。全部病例7个月内摄片3次观察。

3、产生肺部反应的原因

肺部纹理和肺部结构改变是卡介苗进入血循环系统后引起的肺间质或肺门区反应性淋巴管炎或肺部充血性反应所致。肺门结节是由于卡介苗进入淋巴系统后引起的一种反应性增大所致。因此，卡介苗接种所致的淋巴结反应，不能诊断为结核病，因为卡介苗接种与结核杆菌引起的病例改变有着本质的区别，前者引起的病理改变是良性的，退行性的，可自然消散不留痕迹。

4、肺部反应的预后：肺部反应可随接种局部反应的愈合而愈合。

（四）全身性卡介苗感染

卡介苗接种全身性感染是一种严重的并发症。引起卡介苗接种全身性感染的主要原因是人体存在免疫缺陷所致，例如先天性胸腺缺损或发育不全的病人易发生卡介苗接种全身性感染。主要表现为卡介苗接种后出现类似血行播散性结核样改变。X线检查无胸腺影或比正常胸腺影小，T淋巴细胞绝对值低下，病变部位抗酸染色可发现抗酸杆菌，抗结核治疗效果不理想，多数因卡介苗播散或并发其他感染性疾病而死亡。

（五）其他反应：

诱发银霄病、局部瘢痕疙瘩、过敏性紫癜、寻麻疹、群体性癔病等。具体参阅有关资料，在此从略。

（六）预防接种异常反应的定义

预防接种异常反应，是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。

以下情形不属于预防接种异常反应：

1、因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；

2、因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；

3、因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；

4、受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；

5、受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；

6、因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。

七、卡介苗接种效果卡介苗是一种减毒的、活的牛型结核杆菌。

接种卡介苗的目的是使接种者产生免疫作用，保护被接种者不受结核菌的感染与发病。经过七十多年的接种结果认为，接种卡介苗对预防结核性脑膜炎和粟粒性结核具有较好免疫作用保护效果，其保护力可达65％-95％。而对肺结核特别是成人肺结核病的预防作用十分有限。

卡介苗接种已超过半个世纪，接种人数已超过40亿，但至今仍没有一个国家或地区控制或消灭了结核病，甚至有的国家或地区结核病的发病率还有回升的趋势。动物实验证明，卡介苗接种能有效地阻止结核菌从肺部的原发灶播散到肝脏和脾脏等其他器官，其作用可能是减少内源性结核菌复燃和播散，但它不能预防外源性的结核菌的再次感染和发病。因此卡介苗不是像天花、小儿麻痹症和脊髓灰质炎疫苗那样具有高效预防效果的疫苗，对肺结核病的预防效果是有限的。但在结核病高疫情的国家或地区，卡介苗对结核病仍有一定的预防效果，特别是对儿童健康和生命具有高危险性的结核性脑膜炎和粟粒性结核具有较好的预防作用、因此卡介苗接种仍是结核病高疫情国家或地区预防和控制结核病的措施之一。

八、结核病预防新疫苗研究进展

当前结核病预防新疫苗有三个方面的研究：

1、活菌苗

至今为止，在动物实验中只有营养缺陷型的结核减毒活菌苗显示出与卡介苗相当甚至更强的免疫保护效果，但这种疫苗的回复突变率仍比较高，其安全性令人担忧。目前亦在研究构建双重营养缺陷的结核减毒活菌苗，当其技术难度大，短期内难以成功。

2、死菌苗

研究发现，非结核分支杆菌（M、vacce）进高温灭火后的菌体可以预防麻风病，甚至可以提高艾滋病患者的细胞免疫力，控制艾滋病的恶化。目前，在非洲正在进行M、vacce死菌苗预防结核病的研究。

3、基因疫苗

DNA疫苗在体内表达的结核杆菌蛋白能与MHC的Ⅰ类分子结合，可以诱导细胞免疫为主的免疫反应，因此，DNA疫苗对细胞内寄生的结核杆菌应有较强的免疫保护作用。但对研究的时间短，对其诱导免疫反应的确切机理及在人体内的免疫效果还有待进一步研究。