血液透析大剂量胰岛素抢救糖尿病高渗性昏迷

病历摘要：

患者女性，65岁。因发热4天，昏迷伴肢体抽搐6小时于2007-4-25.19：05入院。既往无明确糖尿病史，有多食史，有高血压、脑梗死10余年，痴呆伴生活不能自理5年。4天前发热，体温最高达41°C，轻微咳嗽，无咳痰，小便量多。在外院查血象高，给“葡萄糖、阿奇霉素”等输液治疗，效果差，下午1时出现昏迷，伴抽搐，共两次，每次持续数十分钟。

其夫、姐姐有糖尿病、脑梗死病史。体检：T37.5°C P100次/分 R20次/分 BP140/100mmhg 体重：80kg 深昏迷，皮肤干燥弹性差，右肺底少量湿罗音，双下肢无水肿，四肢肌张力低，双侧病理症(-)辅助检查：血常规WBC9.3×109/L N80.1％ 红细胞压积43.4％ RBC4.5×109/L CT示多发软化灶、脑萎缩。ECG示窦性心动过速，II、III、V3-V5ST段压低，T波倒置。

血生化 K5.2mmol/L Na152mmol/L Cl116 mmol/L BUN22.6 mmol/L Cr260 umol/L血糖25 mmol/L(急诊生化仪范围〈25 mmol/L〉末梢血糖Hi.血PH值7.150。

诊断:

糖尿病高渗性昏迷 脑梗死后遗症 原发性高血压 治疗经过:入院后即开放胃管,锁骨下静脉置管,给开水胃内注入 NS250普通胰岛素20U6-10U/小时,监测血糖q15分钟均为Hi,考虑存在胰岛素抵抗,逐渐加大胰岛素用量至200U/小时,至26日8:00共补液8000胰岛素1810U,补碱250ml尿量1400ml中心静脉压6-10mmH2O末梢血糖始终Hi,于8:00测静脉血糖48.

1mmol/L (日本日立7180生化仪) 给诺和灵R静滴100U/小时,血糖仍距高不下。考虑患者昏迷时间较长，血糖难以控制，于26日13：30测静脉血糖45.3mmol/L 给血液透析2小时，透析后1小时、1.5小时、2小时血糖分别为30.8 mmol/L 、25.6 mmol/L、16.3 mmol/L、9.8 mmol/L。透析过程中交替给5％GS、10％GS静脉滴入以防血糖下降过快。

透析后按2-4克糖/1U胰岛素静脉点滴维持出入量、电解质及酸碱平衡，血糖控制在10 mmol/L -13 mmol/L左右，于26日19：00患者神志清楚，自主进食后给诺和灵皮下注射，血糖控制在8 mmol/L -10 mmol/L左右。病情好转于5月1日出院。

讨论：

糖尿病高渗性昏迷是临床上死亡率极高的糖尿病急性并发症，多发生在2型糖尿病老年患者。

[1]该患者虽然没有糖尿病病史，但有多食史，且有家族史。患者发病前有感染、输葡萄糖液、进食少等诱因，迅速出现昏迷。结合病史、体检、及实验室检查符合糖尿病高渗性昏迷诊断标准。

[2] 糖尿病高渗性昏迷一般采用小剂量胰岛素持续静脉滴注，滴速在2-12U/小时。对少数胰岛素抵抗患者可考虑使用大剂量胰岛素治疗，24小时多超过200U。

[3]曾有报道16小时内应用胰岛素525U。

[4]本例患者13小时应用胰岛素1810U，考虑感染、应激导致升糖激素增多致胰岛素抵抗，应激过程中胰岛素抵抗可能比胰岛素缺乏更为重要。

[5]昏迷24小时血糖距高不下，给血液透析效果较好。目前尚未有血液透析治疗顽固性高血糖的报道，如果遇此情况，不妨一试。