经皮椎体成形术是什么？

一、基本概念

PVP是在影像设备监视下，经皮椎体穿刺注入骨水泥以增加椎体强度，稳定病变椎体，防止椎体塌陷，从而起到减轻疼痛等作用。由于近年来介入设备的飞速发展，在PVP基础上新发展了PKP，PKP是在PVP基础上，先利用球囊扩张塌陷的椎体，推挤邻近骨质，在椎体内创造出一个空间，再注射骨水泥，以恢复椎体高度，增加椎体强度等，起到解除或减轻疼痛等作用。

二、治疗机理

多数人认为PVP与PKP的止痛作用与以下几方面有关：

1、骨水泥在聚合阶段，尤其在硬化阶段有明显产热作用，最高可达82℃，这种产热作用可使邻近部分神经末梢坏死，从而产生镇痛效果。

2、增加了椎体的强度，尤其PKP明显恢复了椎体的高度，提高了椎体稳定性，减轻压迫症状及避免出现新的细微骨折。

3、骨水泥的注入所产生的机械压迫作用部分或完全切断了肿瘤的血液供应，从而加速肿瘤组织的坏死。

4、单纯的毒性作用损害神经末梢，从而使神经末梢敏感性下降而缓解疼痛。

三、适应症与禁忌症

目前PVP与PKP绝大多数用于治疗各种原因引起的椎体压缩性骨折，常见原发疾病有：

　1、骨质疏松症：由于60岁以上老年人半数以上存在不同程度骨质疏松，近年PVP与PKP治疗主要应用于骨质疏松引起的VCF；

2、转移性肿瘤；

3、骨髓瘤；

4、侵袭性血管瘤；

5、外伤性VCF。值得注意的是，随着人们对其临床疗效与并发症的原因分析增多，许多作者提出了更加严格的适应症标准，其中Watts等在回顾文献的基础上认为选择疼痛局限、明显且经X线、CT、MR证实为近期或进展性VCF效果最佳。

一般认为PVP与PKP无绝对禁忌症，而相对的禁忌症有：

　1、椎体压缩超过75％；

2、爆裂骨折或椎体后缘累及者；

3、成骨性转移；

4、凝血功能障碍者；

5、严重心血管疾病或体质过差不能耐受手术者。

四、硬化成形材料与设备

目前使用的硬化成形材料骨水泥主要有两类：第一类不可降解骨水泥，最常用，其优点是粘度相对较低，注射相对较易，强度恢复较好，但注射后产热作用较明显，且组织相容性仍不十分明了；第二类可降解骨水泥，使用较多，其优点是注射后产热作用较弱，生物相容性较好，但由于粘度大，注射难度大，尤其在PVP中使用较少。

目前临床应用最多的PMMA，由于其不透X线特性不强，临床上多加入一定量的钡、钽或钨粉，以便在影像设备中显影更清楚；PMMA的聚合可分为：稀薄阶段，粘稠阶段，硬化阶段，产热阶段。注射一般选在粘稠阶段迅速注入椎体，过迟很难注入，尤其PVP，由于PKP对注射阻力较小，因而可稍迟注入。

设备包括影像监视设备与穿刺设备，前者主要有“C”臂X线机或“C”臂X线机+CT，后者包括穿刺引导针、套管、手动钻、球囊扩张管、压力表等。

五、操作技术

1、术前准备：除介入手术的一般常规外，术前应进行详细的X线、CT、MRI检查，以便明确VCF的诊断，此外CT可了解椎体塌陷程度、椎体边缘情况，而MRI则通过显示病变区的水肿情况来估计骨折时间，以便掌握严格的手术适应症，提高疗效，减少并发症。

2、穿刺部位：常规采用俯卧位，腰椎经椎弓根或椎弓旁、胸椎经肋骨头椎弓间、第二颈椎以下经椎体前路、颈1-2经口穿刺。

3、手术过程：以腰椎为例，PVP在局部浸润麻醉后，由影像监视设备引导，用10-14G穿刺针行单侧椎弓根穿刺至椎体皮质时，借助外科锤穿入椎体，经透视或透视+CT扫描证实穿刺针位于椎体内，再注入造影剂了解静脉回流情况，然后将调制好的骨水泥在严密监视下迅速注入椎体内，2-3分钟内注完，并在骨水泥硬化前拔针。定位准确―穿刺针最佳位于椎体前1/3，且不能突破椎弓根内缘与椎体后缘，是提高疗效、减少并发症的关键。而PKP则在穿刺成功后，利用手动钻形成一通道，放入扩张球囊管，在影像设备监视下扩张球囊，在塌陷椎体接近恢复至正常高度时，向球囊移走后形成的空间注入骨水泥。有人提出术中还应监测血压等生命指标。

4、术后处理：应作CT扫描以评估贩水泥充填及渗漏，另外还需常规抗感染治疗，保护伤口，并留观2小时以上，如可疑渗漏应留观24小时以上。

六、临床疗效

PVP与PKP疗效主要体现在以下几方面：

1、解除或减轻疼痛，改善患者生活质量。

2、不同程度恢复椎体高度。

3、纠正后凸畸形。

4、解除或减轻压迫。

5、治愈大多数血管瘤。

七、并发症

PVP与PKP并发症发率0-10％，且不同病因不同，其中骨质疏松症最少见，1.3％左右。主要见于以下几方面：

1、骨水泥渗漏，发生最多。严格操作规程，适当注射剂量且注射时高清晰监视设备或CT扫描及时发现是避免骨水泥渗漏的关键。

2、神经根热损伤，多由于骨水泥渗漏引起，发生较少，且主要引起短期疼痛加重，适当药物治疗一般可缓解。

3、肺栓塞少见，文献报道一例，多为骨水泥静脉渗漏所致，因而注射前应造影了解是否穿破静脉及把握注射适当时机，避免压力过大等。

4、肋骨骨折，少见，文献报道2例，多由于操作不当或严重骨质疏松等引起。

5、感染少见。

八、展望

由于PVP与PKP的临床疗效都是通过对实际工作中的病例进行中、短期追踪分析获得的，没有经过严格的科研设计与长期系统的追踪，因而其临床疗效仍然不可靠。硬化成形材料骨水泥的治疗机理仍不完全清楚，骨水泥与骨质交界区的生物学反应及PVP与PKP是否会增加邻近椎体的潜在性骨折发生率仍未有系统的研究，即便进行了初步研究的骨水泥，也仍未获得统一、公认、可供临床应用的结论。目前的影像监视与穿刺、球囊扩张管等介入设备尚不能完全满足PVP与PKP发展的需要。因而，PVP与PKP的未来在某种程度上取决于能否在以上各方面的研究取得进展，尤其是新的生物相容性骨水泥的开发、相关基础研究的进展和透视CT等先进设备的问世。