应重视短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作(TIA)是导致完全性脑梗死的最重要危险因素，曾被称为大脑的间歇性跛行,有人把它喻为心内科的心绞痛发作。TIA是在动脉硬化病变的基础上发生微血栓、血管痉挛或血流动力学改变，而导致末梢低灌注引起的一组临床表现，尽管临床症状和体症恢复极快，但可因反复脑缺血发作造成脑组织的病理性损伤，形成脑梗死。故应重视短暂性脑缺血发作的转归。

一、 TIA定义的变迁

传统的定义为迅速出现的局灶性或全脑性脑功能障碍的临床体征，持续不超过24 h，且除外明显的非血管性病因。但是随着临床资料积累，人们发现常见的TIA发作平均只有1min，通常不超过5 min。故最近已经建议将这一定义修改为由局灶性脑或视网膜缺血造成的神经功能障碍的短暂性发作，临床症状通常持续不超过1 h，且无急性脑梗死的证据。

二、TIA与脑梗塞的关系

50％以上的脑梗死在发病前曾经有不同程度的TIA发作。在TIA发作后的2d内有5.3％的患者出现卒中，3个月内有1/9的患者发展成卒中。5年内约有1/3的患者脑组织出现大的梗塞。故有人称之为小卒中、短暂性卒中或不稳定性脑梗死。有研究表明，TIA 患者中31％-39％经常规MRI、2％-48％经CT检查发现有梗塞灶，提示TIA与脑梗死存在一定比例的共存关系。

三、发病机制

引起TIA原因包括微血栓形成、血管痉挛、血流动力学改变、血管狭窄等，动脉粥样硬化是最主要的原因[4]。动脉粥样硬化及血栓形成是一个多因素参与的过程，又互为因果，其中血小板活化和纤维蛋白原的桥联作用在血栓形成和扩展中起重要作用。

四、TIA发展为脑梗塞的预测指标

(一)实验室指标

1、CRP与D-二聚体的增高可能是老年TIA伴发缺血性改变的病理基础之一，可以独立预测脑卒中的病死率。

2、测定TIA患者的纤维蛋白原(Fg)、血栓前体蛋白(TpP)水平便于及时预防、干预TIA的发生和发展，同时可用于评价治疗效果。

(二)影像学指标 TIA患者血管狭窄的频率相当高，并且有血管狭窄患者比无血管狭窄患者出现卒中概率显著增高，尤其是年轻患者更容易发生脑梗塞。传统定义的TIA患者有44％-50％出现DWI异常，一旦影像学出现改变，提示近期出现卒中的风险明显增加。有作者认为功能性成像将有可能成为临床客观判断TIA转归的有利手段。

(三)TIA发作持续时间及发作频率等 研究表明TIA发作持续时间越长、发作越频繁出现卒中的风险越大;伴高血压、高血糖、高胆固醇血症的患者;患者就诊及接受抗凝、抗血小板治疗的时间较晚的患者较易发生脑梗死[11]。

五、TIA发展为脑梗死的预测模型

(一) 已出现TIA发作如未经适当的治疗而任其自然发展，则约有1/3的患者在数年之内有发展成完全性脑梗死的可能;约有1/3经历长期的反复发作而损害脑的功能;亦有1/3可能出现自然缓解。

(二)ABCD模型

标准 得分(分)

年龄(A) ≥60岁 1

血压(B) ≥140/90mmHg 1

临床症状(C) 单侧无力 2

不伴无力的语言障碍 1

持续时间(D) ≥60min 2

10-59min 1

TIA后评分在0-4分、5分和6分的患者7天内卒中发生率分别为5％、40％和50％

(三)ABCD2:预测TIA后卒中危险的改良模型

ABCD2卒中危险预测模型(高危：6-7分;中危：4-5分;低危：0-3分)

标准 得分(分)

年龄(A) ≥60岁 1

血压(B) ≥140/90mmHg 1

临床症状(C) 单侧无力 2

不伴无力的语言障碍 1

持续时间(D) ≥60min 2

10-59 min 1

糖尿病(D) 1

TIA后2天内高危、中危和低危患者发生卒中的比率分别为8.1％、4.1％和1.0％

六、TIA的处理

对于TIA患者何时需要急诊处理或住院治疗意见不一，但最近许多指南指出需要正规住院治疗。

(一) 对TIA患者的评价 实验室检查、心脏检查、脑成像检查(CT/CTA、MRI/MRA、TCD、DSA)、颈动脉成像检查(彩色多普勒、CTA、3D CE-MRA、DSA)

(二) 对TIA患者危险因素的控制 包括心血管风险、高血压、高胆固醇、高血糖、肥胖及生活方式的改变。

(三) 内科治疗

1、 抗血小板 包括阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫等。

2、 抗凝 包括肝素、低分子肝素及华法令等。

3、 调脂、稳定斑块 包括他汀等。

4、 扩张血管、扩容、降低血黏度、改善血液循环 如丹参、培他啶、低分子右旋糖苷等。

5、 降纤、溶栓等治疗 如降纤酶、尿激酶及r-tpA等。

(四) 外科治疗

1、 内膜切除术(CEA)目前的AHA指南推荐在围手术期卒中或死亡风险6％的情况下对狭窄程度为50％-99％的有症状患者进行CEA;对狭窄程度为60％-99％的无症状患者如果围手术期卒中或死亡风险3％也推荐进行CEA。

2、 支架置入术(CAS)CAS对于高危病人、颅底病变、颈动脉起始段优于CEA，有逐渐取代CEA的趋势。

3、 血管重建术及颅内-颅外旁路术 具有手术风险大及难度大临床应用不多。

4、 机械取栓 2005年脑缺血机械取栓试验组公布了研究结果，认为Merci取栓器具有较好的效果，但其可靠性及有效性均存在争论。