冠脉超声与冠状动脉造影----孰更优？

冠状动脉造影一直被认为是诊断冠状动脉狭窄的主要方法和标准，被视为冠心病诊断的“金标准”。然而，冠状动脉造影在评价管壁及斑块的特征方面存在很大局限性：

第一，血管造影只能反映血管腔造影剂充填的轮廓，当冠状动脉管狭窄程度在40％以下时，造影就不能发现冠状动脉异常；

第二，由于冠脉内病变常是偏向管腔一边或呈不规则形状，造影投照的局限性也会影响对血管狭窄程度的评估；

第三，早在20世纪60年代，就有学者对冠脉造影的准确性及可重复性提出了质疑。定量化冠脉造影是指以参考血管段的血管内径为正常标准来评价病变血管的狭窄程度，从一定程度上可改善测量的可重复性，然而，冠脉粥样硬化常常是弥漫性的，所谓“正常”的参考血管段可能并非是正常标准，这时冠脉造影就会低估病变程度。并且，在冠脉病变早期阶段，病变血管可发生代偿性扩张，此时，冠脉造影也可能低估病变程度。

20世纪80年代末到90年代初，冠心病介入治疗技术迅速发展，而冠状动脉造影不能满足临床需要，为了能精确地了解冠状动脉病变的性质与程度，人们开始转向更准确的检查方法―冠状动脉内超声。1983年Marcus等研制成功冠状动脉内多普勒导管。1988年Hodgson、Pandian和Yock等应用冠状动脉内多普勒导管可显示动脉壁结构和粥样硬化成分的细致变化，并揭示血管造影的不足之处。1990年Doucette等首先应用多普勒导丝测量冠状动脉血流。导丝可插入严重狭窄的冠状动脉，能在介入性治疗的同时测量流速。冠脉超声在临床的应用为介入治疗开辟了新的思路，使传统的冠状动脉造影面临巨大的挑战。其优势可通过以下几个方面比较得以体现：

冠脉超声与冠状动脉造影在评价易损斑块的比较

易损斑块的主要特点有偏心分布、脂质核较大、纤维帽较薄、斑块部位血管发生正性重塑等。Davies等通过对AMI患者尸检发现，偏心分布、形态不规则、边缘突出的复合性斑块容易破裂，最易引起急性冠脉综合征。Yamagishi等应用IVUS检查发现，冠脉左前降支的偏心斑块具有较大的扩张性，偏心斑块处管壁各段扩张性不同，局部应力的增加会导致斑块破裂。组织病理学已证实了这种观点，并且发现破裂多位于偏心斑块与正常管壁内膜交界处。另外，斑块的偏心分布易引起斑块的裂隙形成。IVUS检查也发现，急性冠脉综合征患者的斑块中含有较大的低回声区，易于破裂，与稳定型心绞痛患者的斑块相比具有显著性差异。Ge等将114例心绞痛患者根据IVUS研究结果对破裂斑块进行定量分析后，提出了易损斑块的血管内超声定量指标，认为脂质核1mm2、脂质核/斑块比值 20％且纤维帽厚度 0.7 mm者易破裂。

1987年Glagov首次提出了血管重塑的概念：随着动脉粥样硬化的发展，血管外弹力膜向外扩张以容纳斑块，此时管腔面积可保持不变，当斑块面积大于40％时，管腔才出现狭窄。此后，Losoodo等进一步提出了正性重塑的概念。近来越来越多的研究证实，正性重塑和斑块破裂及心血管事件的发生具有高度的相关性。Fussl等应用IVUS研究证实，软斑块的重塑指数(RI)明显高于纤维性斑块和钙化性斑块，同时发现软斑块主要为正性重塑，而后两者为负性重塑或收缩性重塑。Gyon等通过对不稳定型心绞痛患者的临床资料、冠脉造影指标及IVUS变量进行多元回归分析，发现正性重塑、介入前IVUS最小管腔面积和扩张后管腔直径是预测不稳定型心绞痛患者发生主要心脏事件的独立指标。

以上研究表明，血管内超声(IVUS)能够对显示斑块的大小、组成成分及分布情况，在斑块易损性的诊断上具有冠脉造影无法比拟的优势。

冠脉超声与冠状动脉造影在评价血管夹层的比较

介入治疗通过机械力量将斑块挤碎、撕裂或形成夹层而使管腔扩大的,以此时常产生血管夹层。冠脉造影评价血管夹层的标准为管腔内线形充盈缺损或造影剂外渗，而IVUS评价夹层的标准则为斑块与中层之间出现无回声区，宽度通常 0.3mm或管腔附近斑块随血流波动，与管腔有交通撕裂口，可通过注入造影剂加以证实。因此，当介入治疗后造影剂进入碎裂的斑块内或夹层中时，就造成造影剂充填管腔的假象，结果常常可高估介入治疗的效果。

冠脉超声与冠状动脉造影在评价临界冠心病的比较

中国协和医科大学的临床研究发现：以400例临床待诊或确诊冠心病的患者为研究对象，在冠脉造影的同时行冠脉内超声(ICUS)检查。结果显示，400例患者中有135例冠脉造影正常，男性91例，女性44例，年龄为31～77岁(55.5±11.1岁)，而ICUS检查却显示，28例正常，38例内膜增厚，69例(51％)存在不同性质的斑块，包括19例(14％)冠脉狭窄≥50％者，其中6例有心绞痛症状者在接受PTCA及支架置入术后临床症状明显缓解。

Nishioka等的一项研究以70例仅存在一处冠脉病变的患者为研究对象，以动、静态同位素心肌灌注显像作为心肌缺血的判定标准。结果显示，当使用冠脉造影的75％内径狭窄作为诊断缺血的标准时，其诊断心肌缺血的敏感性和特异性分别为49％和90％，而当使用50％内径狭窄作为标准时，其敏感性和特异性分别为96％和52％。由此可见，使用上述两个造影标准判断缺血相关病变均不准确，且差别很大;当对IVUS结果进行分析时，以冠脉病变部位最小CSA4 mm2作为诊断缺血的标准，其敏感性和特异性分别达88％和90％，与造影相比大大提高了诊断缺血病变的准确性。

Bech等的另一项研究纳入了325例冠脉造影临界病变患者，FFR 0.75的患者接受介入干预(参照组)，FFR0.75者则被分成两组，分别接受或不接受介入干预(干预组和未干预组)。所有患者被随访了24个月。结果显示，干预组和未干预组的24个月无事件生存率相似，且均显著高于参照组;干预组和不干预组的心绞痛发生率也相似，且均显著低于参照组。因此，对于冠脉造影临界病变患者，以FFR0.75作为分界值，也可以很好地指导临床决策。IVUS比冠脉造影提供更为完善的血管病变信息，从而为判断临界病变提供依据，并从血管生理学角度来指导临床决策。

除此之外，IVUS也已经被用来指导冠状动脉造影正常的冠心病X综合征的分型，这部分病人用IVUS检查时大多可以发现斑块的存在。在心肌桥诊断中，IVUS具有更高的敏感性，可以使心肌桥诊断率大大提高，同时有助于研究心肌桥的病理生理特征，指导心肌桥的治疗。

总之，冠脉超声在易损斑块，血管夹层，临界冠心病方面比冠状动脉造影提供了更丰富临床信息，从而更好的研究冠状动脉疾病的病理生理学特征提供依据，指导临床实践，已被称作冠心病的新“金标准”。