不孕症常见病因

不孕的医学定义为一年未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠。不孕是一种常见的问题，大约影响到至少10％～15％的育龄夫妇。

一、输卵管性不孕

输卵管在女性生殖活动中起着重要的作用，不仅是运送精子、卵子的通道，也是胚胎早期发育的场所。输卵管不通或功能障碍成为女性不孕的主要原因。

1、输卵管炎症和盆腔炎症：输卵管因素造成的不孕最多见由于生殖器炎症造成，与人工流产、药物流产、放置宫内节育器、不洁流产或分娩、不洁性生活等密切相关。炎症使输卵管粘连阻塞，造成输卵管蠕动、纤毛运动受到影响，从而影响精子与卵子的相遇和运输，以致不孕。输卵管炎症由上行感染造成，也可继发于阑尾炎或其他盆腹腔炎症。常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、衣原体、支原体、淋球菌等。

2、输卵管结核：生殖系统结核占不孕原因的10％左右，极易造成输卵管阻塞，也可累及卵巢、子宫内膜及宫颈。生殖器结核往往为继发性，多数是由肺结核、腹膜结核通过血行或淋巴转移至生殖器，多为双侧受累。输卵管结核占生殖器结核的85－95％，结核菌首先感染肌层或粘膜下层，然后向粘膜及浆膜层发展。感染的输卵管早期仅表现为充血、水肿，不易发觉，病情迁延发展，后期可出现粘连和渗出。粘连型表现为输卵管增厚，粗大僵直，官腔狭窄，呈串珠样改变，有干酪样坏死组织，与周围组织粘连紧密，纤毛破坏，蠕动异常。而渗出型则以渗出液为主，腹腔广泛散在粟粒样结节，输卵管肿胀、增厚，输卵管粘膜破坏严重，腹水量可达到500－800ml。

3、子宫内膜异位症：子宫内膜异位症引起不孕的原因是多方面的，对输卵管的影响是其中之一。异位的子宫内膜引起出血、粘连，使输卵管与周围组织粘连，同时异位子宫内膜产生过多前列腺素，干扰输卵管节律性蠕动，导致输卵管蠕动异常，拾卵障碍。

4、淋菌及支原体、衣原体感染：近年来支原体、衣原体感染率逐年上升。淋菌、支原体、衣原体可沿粘膜上行感染，经宫颈内膜、子宫内膜、输卵管内膜至盆腔腹膜，引起宫颈粘液异常，输卵管粘膜上皮细胞损伤，输卵管内疤痕，粘连不通，输卵管伞与周围粘连、闭锁，导致不孕。

5、其他：女性输卵管绝育术后、输卵管切除术后、先天性输卵管发育不良或异常、宫外孕保守治疗后输卵管粘连不通、输卵管功能障碍（如间质部或峡部痉挛）等。

二、排卵障碍性不孕

女性正常排卵是由下丘脑－垂体－卵巢轴控制的。下丘脑脉冲式分泌促性腺激素释放激素（GnRH），作用于垂体，刺激垂体前叶促性腺细胞分泌促卵泡生成素（FSH）和促黄体生成素（LH），FSH、LH又作用于卵巢，在卵泡的发育、成熟、排卵、黄体形成和卵巢类固醇激素的分泌中起调控作用。而卵巢分泌激素又对上一级中枢起着反馈作用。因此，无论下丘脑－垂体－卵巢轴的哪一个环节出现问题，都可以导致排卵障碍，进而引发不孕。

1、下丘脑功能障碍：多发于青年女性，与精神紧张、工作压力大、突然精神刺激、过度运动、忧虑有关，另外很多年轻女性提倡节食减肥，导致神经性厌食发生，以及长期服用避孕药等均可造成下丘脑GnRH脉冲变化，导致垂体促性腺激素分泌异常，造成排卵障碍。Kallmann综合征患者表现为青春期后无性征发育，原发性闭经，为一种遗传性疾病，是以低促性腺素、性激素为主，伴有嗅觉减退或缺失。

2、垂体功能障碍：各种原因造成的垂体促性腺激素分泌低下，导致排卵障碍。如：垂体肿瘤，最常见为泌乳素微腺瘤，当肿瘤压迫垂体前叶，导致垂体前叶激素分泌紊乱。空蝶鞍综合征为先天性蝶鞍横隔缺损，脑脊液流入鞍内压迫垂体前叶。席汉氏综合征多继发于大量失血后，垂体缺血坏死，失去合成促性腺激素的能力。临床最多见为特发性高泌乳素血症，过高的PRL反馈性抑制下丘脑分泌GnRH，并减弱或阻断卵巢对GnRH的反应，不能形成排卵前的雌激素及LH峰，并抑制FSH诱导的雌激素生成及LH诱导的孕激素生成。原发性甲状腺功能低下者TRH分泌增加的同时也使PRL升高。另外，任何干扰多巴胺合成代谢重吸收，阻断多巴胺与受体结合的药都可使PRL升高，继而影响排卵，导致不孕。

3、卵巢功能障碍：下丘脑、垂体分泌促性腺激素释放激素和促性腺激素功能正常，卵巢对促性腺激素发生反应合成性激素障碍，导致无排卵。临床最常见多囊卵巢综合征（PCOS），表现为闭经或月经稀发，高雄激素血症或高雄激素表现如多毛、痤疮、肥胖，B超下卵巢一个切面卵泡数10个，无优势卵泡。近年来卵巢早衰（POF）和卵巢不敏感综合征（ROS）人群增多，表现为月经初潮年龄正常或青春期延迟，第二性征发育正常的女性在40岁以前因某种原因引起的持续性闭经、不孕不育、围绝经期症状，并伴有雌激素降低，FSH和LH升高为特征的一种疾病，前者卵巢萎缩，基本无卵泡，而后者卵巢外观正常，有多个始基卵泡及初级卵泡。一些轻度的卵巢性排卵障碍，如：卵泡发育不良、黄体功能不全、黄素化未破裂卵泡综合征（LUFS）等也是导致不孕的原因。卵泡发育不良为卵泡直径明显小于正常周期卵泡，张力欠佳，生长慢，发育至一定程度即停止，排卵前卵泡最大径线多为12－15mm，此时排出的未成熟卵子没有受孕能力。黄体功能不全是指黄体分泌的雌、孕激素不足，子宫内膜的分泌性变化不充分，导致黄体期出血、孕卵着床障碍。LUFS卵巢有卵泡发育成优势卵泡，但排卵期后颗粒细胞发生黄素化而卵泡未破裂，给人造成排卵的假相。卵巢炎及卵巢肿瘤等亦可导致卵巢排卵功能障碍。另外一些染色体异常，如：特纳综合征、单纯性腺发育不全通常以原发性闭经和不孕为主要症状。

三、免疫性不孕

免疫性不孕是指夫妇双方各项不孕症检查指标均正常，但有抗生育免疫证据存在。发生最多的为抗精子免疫。当女性生殖道炎症或损伤时，精子抗原进入女性生殖道会发生局部和全身的免疫反应，干扰精子的获能及顶体反应，还影响精子穿透卵子透明带，引起不孕。20世纪50年代有研究表明，无排卵的发生与抗卵巢抗体有关，卵巢内闭锁卵泡增多，生长卵泡、成熟卵泡减少。此外，某种情况下有抗透明带抗体的产生，阻碍精子与透明带结合；抗子宫内膜抗体造成子宫内膜组织细胞生化代谢及生理功能损害，影响到受精卵着床与胚囊发育。

四、其他原因的不孕

宫颈性不孕主要分为两部分，一方面是宫颈的生理解剖和位置的异常，如先天性的宫颈闭锁或狭窄，由于宫腔操作或感染等引起的宫颈粘连或狭窄，又如子宫过度曲屈造成精子不易进入宫颈管等。另一方面是宫颈粘液的异常，比如排卵期宫颈粘液分泌过少或性质异常，其中包括宫颈急慢性炎症造成的分泌物中吞噬细胞和炎性细胞增多，大量吞噬杀伤精子；支原体、衣原体感染造成的宫颈粘液PH值及葡萄糖含量异常；应用克罗米芬等药物后宫颈粘液性状的改变；宫颈粘液抗精子抗体阳性等。

临床上仍有一些患者，经过各项检查，证实卵泡发育正常、排卵正常、激素水平无明显异常、输卵管检查通畅、抗体及染色体检查均无异常，爱人精液正常，但仍不能受孕。此种不明原因的不孕不超过不孕症患者的5％。有研究表明，此种人群不孕原因可能与精神因素、环境因素、心情、压力等有关，可试图通过心理辅导、受孕辅导以及辅助生殖技术帮助受孕。