巴来特(Barrett)食管如何诊断与治疗？

巴来特食管(BE)是指食管下段黏膜的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所替代的一种病理现象。广义的概念包括食管的胃上皮化生或异位，以及柱状上皮化生。为与食管下段的贲门黏膜柱状上皮区分, 曾规定病变范围在胃食管连接处(GEJ) 3cm以上(即所谓的3cm法则)。近年来的概念倾向于指内镜下发现并被病理组织学证实在食管与胃黏膜交界的连接线（GEJ）以上出现的任何长度的原有鳞状上皮被柱状上皮所取代情况。更严格的定义是指GEJ线以上原有鳞状上皮被含杯状细胞的特殊柱状上皮替代情况。这些新的定义包容了短节BE,后者特别将与癌变关系密切的肠上皮化生才定义为BE, 提出了BE属于癌前病变的概念，而将胃黏膜异位和胃上皮化生排除在BE之外。本病病因未明，临床上多继发于胃食管反流(GERD)、裂孔疝。反流的各种成分，包括胃液、碱性胆汁、胰液等均可以引起食管下段的鳞状上皮受损，由耐酸、再生能力强的柱状上皮进行修复，从而形成BE。Barrett食管为癌前病变，可发展为食管责门腺癌，在英、美等国家，约占食管癌的30％～50％。本病目前在临床上并不少见，但一些医生因为概念不清，临床上常只将桔红色岛状黏膜才定义为BE, 因此文献中报道的检出率较低。

关于诊断 BE并无特异性的症状，多数病人是因为有反流性食管炎或慢性胃炎症状时行内镜检查被意外发现。BE的诊断必须要有内镜和组织病理学依据，内镜发现鳞-柱状上皮线上移远离EGJ（以胃纵行皱襞口端或食管远端桔红色黏膜出现栅网状血管为标记），可先疑诊为BE，待组织活检进一步确认。内镜取材部位在上移的Z线远侧端和EGJ之间取材发现有杯状细胞的肠化上皮，可诊断为肠化型BE，若无杯状细胞而仅为贲门上皮或胃底腺上皮，则可诊断“食管炎伴贲门腺或胃底腺化生”。但也可在临床中诊断为“Barrett食管，贲门型或胃底腺型”。

关于病理活检组织学检查 准确地活检取材对确诊BE病变及检测随访其癌变潜能有重要意义。BE活检取材的标准一般采用沿病变整个长轴每隔2cm环周取材4块(4象限活检)。由于发现含杯状细胞的肠化柱状上皮才是真正意义上的BE，因此取材部位、组织块大小和取材深度对于BE诊断率影响较大。较大的活检钳取材不仅能获取较大的组织块，同时也能到达更深层组织，对判断BE的癌变潜能有较大帮助。内镜下色素染色在指导BE活检中有重要意义。BE通常根据柱状上皮的类型分为三型，即交界型(贲门型)、胃底型(泌酸-贲门型)及特殊型(肠上皮化生型)。由于狭义的概念只有肠上皮化生才视为BE诊断的组织学依据，因此，按照这一定义，只有特殊型才属于真正的BE。杯状细胞在常规HE染色中可以很容易地辨别出来，其是否能作为肠上皮化生的特征结构仍然存在争议。

原发于食管的腺癌约占食管癌的5％~10 ％，由于食管腺癌仅出现于BE的特殊型上皮，因此，“肠化”BE才属于癌前病变。值得注意的是并不是出现了杯状细胞就意味着癌变潜能, 黏液分泌的不同, 癌变潜能完全不一样。含唾液酸黏液的杯状细胞一般癌变率低, 而含硫酸黏液的杯状细胞相对癌变率高。而这种黏液性质的不同只有通过特殊的组织化学染色(如AB-PAS/HID)或免疫组化染色才能区别开来，在临床诊断中难以常规开展，而是通过对异型性的评价来判断癌变的潜能。异型性(dysplasia)在国内有不同的术语，包括不典型增生或间变，可通过病理检查进行判断因而具有临床应用的可操作性。BE异形性主要指上皮结构异常(腺体上皮排列紊乱、极性消失、筛状结构或上皮背靠背等)和细胞核的异常（核大深染、核浆比例增加、病理核分裂相等），分为轻、重2级。轻度异型性以细胞核的异型性为主，核呈笔杆状，拥挤，复层排列，但高度不超过细胞的1/2。重度异形性表现为细胞和组织结构的异型均较显著，胞核复层，占据整个上皮细胞的胞质，上皮细胞极性消失。腺管延长、扭曲、大小不一等，腺管共壁及背靠背多见，有的出现筛状结构，其与癌的区别主要是无浸润性生长，癌表现为核的明显异型和腺体结构的不完整性。由于缺乏统一的标准，即使是有经验的胃肠病理学专家对异型增生的分级亦存在较大差异。炎性反应出现的再生上皮细胞核染色加深，细胞核与细胞核之间界限仍能分辨，但有时与轻度异形性并不容易区别，重度异形性是否为癌变上皮也未达成共识，目前主张统称为高级别上皮内瘤变。

关于治疗策略 治疗目的是减少胃食管反流和处理并发症。药物治疗与胃食管反流病的方法相同。对于组织学确认无杯状细胞和异型性的食管柱状上皮化生或胃黏膜异位，若有临床症状可按“反流性食管炎处理”。由于BE患者的食管酸暴露比其他的GERD患者严重?同时，间歇的酸性胃内容物反流可能增加细胞增殖，减少食管细胞凋亡，因此，要获得理想的症状控制须完全消除酸反流，要求更好和更高剂量的PPI?没症状者无需特殊处理，必要时可进行内镜复查，了解有无病变进展。若确认为肠化的BE食管则应病理评估不典型增生程度及癌变潜能(有条件时可结合黏液组化或免疫组化染色判断黏液分泌类型)，并将该类病例纳入临床内镜随访及监测对象。如果活检出现不典型增生行内镜下治疗，并发食管狭窄则行内镜扩张术，可疑癌变则应积极外科治疗。