别嘌醇脱敏疗法及降尿酸药物如何选择

别嘌醇能有效抑制尿酸合成，病例1和病例2均出现了别嘌醇过敏，但用别嘌醇出现轻度过敏并不是使用别嘌醇的绝对禁忌，可采用标准的脱敏疗法：起始剂量为50 μg/d，每隔3 天增至100μg、200 μg、500 μg、1 mg、5mg、10 mg、25 mg,最终根据血尿酸和肾功能进行增减。对于年老体弱、有肾功受损及有较广泛皮疹者，可采用改良的别嘌醇脱敏法：起始10～25 μg/d，每5～10天增量1次。如再次过敏，立即停药，消退后再予原来耐受量的一半，增量间隔延长。增加别嘌醇剂量临床上使用别嘌醇的常规剂量为300 mg/d，但多数研究显示，长期中低剂量别嘌醇并不能降低致死性过敏综合征的发生，且降尿酸疗效不佳。近来研究显示，高剂量别嘌醇疗效明显，剂量增加而不良反应并未增加，超过按内生肌酐清除率（Ccr）调整量的别嘌醇也是安全有效的。别嘌醇从低剂量（50～100）mg/d起始用药，能降低致死性过敏综合征的风险，而后再逐步增加剂量，但最高剂量为（800~900）mg/d 。应用新型降尿酸药不少难治性痛风患者对传统降尿酸药过敏、无效或不能耐受，只能寻求其他新型降尿酸药的治疗。抑制尿酸合成新药非布索坦是一种全新的非嘌呤类高效选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，其降尿酸作用显着强于别嘌醇，且极少出现致死性过敏综合征，尤适用于有肾功能不全、对促尿酸排泄药有禁忌及别嘌醇过敏或不耐受的痛风患者。病例2使用非布索坦尿酸明显下降，痛风石迅速溶解。第二代促尿酸排泄药（尿酸转运蛋白1 抑制剂RDEA594）该药的突出特点是肝毒性很小，其疗效与别嘌醇相当，对轻中度肾功不全者有效，诱发肾结石风险极低，无严重不良反应事件。促进尿酸分解新药（普瑞凯希）该药降尿酸和溶解痛风石的速度快，可用于传统降尿酸治疗无效的成年难治性痛风患者，遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症患者禁用，充血性心衰患者慎用。但价格昂贵、输液反应和使用初期痛风频繁发作限制了该药的广泛应用。联合用药对于单一用药无效或疗效不佳的患者，可通过联合用药提高降尿酸效果。联合用药的方式主要为促进尿酸排泄药与抑制尿酸合成药间的联合，如稳定剂量下的别嘌醇（200～600mg/d）分别与苯溴马隆（100mg/d）、丙磺舒（0.5 g/d）或RDEA594（200~600 mg/d）的联合降尿酸作用均明显优于单用别嘌醇，RDEA594（600mg/d）与非布索坦（40~80 mg/d）联合降尿酸作用也明显优于单用非布索坦。两种抑制尿酸合成药也可联合，与单用别嘌醇相比，别嘌醇（100～300 mg/d）与嘌呤腺苷磷酸化酶抑制剂BCX4208（20～80 mg/d）联用使更多痛风患者的尿酸水平达标，达标率随两种药物剂量的增加而增加。使用多作用降尿酸药氯沙坦和非诺贝特分别在降压和降甘油三酯的同时，可使血尿酸降低15％～30％。阿托伐他汀在降血胆固醇同时，也可使血尿酸降低6.4％ ～8.2％ 。卤芬酯和Arholofenate在降糖和降甘油三酯同时，还通过促进尿酸排泄而使血尿酸降低15％~29％。如病例1和病例2患者合并高血压、高血脂及糖尿病，提倡用上述降尿酸作用相对较弱的“一箭双（三）雕”药。