解读有关血尿诊断的常见问题

血尿是泌尿系统疾病最常见的症状，可分为肉眼及镜下血尿。正常健康人尿中可有少量红细胞，取10ml清洁新鲜中段尿，离心1500转/分，5分钟，取沉渣镜检，正常人红细胞（RBC）可有0~2个/高倍视野（HP），当红细胞3个/HP，可诊断血尿。尿中含血量超过1ml/L，可见肉眼血尿。

一、病因和发病机制

泌尿系统各部位的炎症、畸形、结石、外伤及肿瘤等均可引起血尿。血尿最多见于免疫损伤致肾小球基底膜病变而产生；也可能由于病原菌直接侵犯而产生渗出性炎症；基底膜本身胶原纤维及化学成分结构异常而致血尿见于遗传性肾炎；肾血管扩张、瘀血、血栓、结石、肿瘤等直接破坏肾及泌尿道血管而致血尿；全身血液系统疾病因凝血机制障碍致血尿。目前根据尿红细胞形态，血尿分为肾小球性及非肾小球性血尿。肾小球性血尿致血尿来源于肾小球，非肾小球性血尿指血尿来源于肾小球以下泌尿系统。

二、诊断

（一）症状

1、血尿定位：初段血尿提示病变在尿道；终末血尿提示病变在膀胱颈部和三角区、后尿道；全程血尿提示病变在肾脏、输尿管或膀胱。

2、确定是否为真性血尿：假性血尿可见于非泌尿道出血、红色尿如食饵性、血红蛋白尿、肌红蛋白尿、机体某些代谢产物及药物。

3、持续性：持续性镜下血尿多于体检或其他疾病行尿检查时发现。

4、复发性：主要表现肉眼血尿反复发作，每次多持续2~5天，两次发作间隔数周至数年不等，发作间期尿常规正常或镜下血尿。也有表现间断镜下血尿，因感染或劳累为诱因。

5、伴发症状及病史：发病前有无前驱感染史；有无肾脏病家族史；伴发症状如：发热、皮疹、关节肿痛、尿痛、耳聋等；用药史。

（二）体征

体格检查：生长发育状况、高血压、水肿、皮疹、腹部包块、肾区叩痛、有无耳聋，生殖器有无包茎。

（三）实验室检查

1、尿常规：离心尿RBC3个/HP，非离心尿RBC1个/HP，3次以上有病理意义。

2、Addis 计数：收集清晨3小时尿，计算1小时尿有形成分排泄率。成人RBC：男3万个/小时，女4万个/小时，小儿RBC排出率约为成人2倍。

3、尿红细胞形态：尿沉渣加入3％戊二醛固定液1ml，1小时后取一滴置于玻片上，室温自然干燥，瑞氏染色，普通光镜油镜观察，当红细胞形态呈芽孢、环状、穿孔等改变，称为严重变形红细胞，当其大于30％以上称为肾性血尿，如均一型红细胞为主，严重变形红细胞小于15％考虑为非肾性血尿。近期我院开展应用离心尿后沉渣用相差显微镜观察，异常红细胞大于80％考虑肾小球性血尿。

4、尿钙测定：当尿钙/尿肌酐0.21时，则进一步测定24小时尿钙定量，当尿钙4mg/kg.d或0.1mmol/kg.d，则疑为高钙尿症。

5、中段尿培养+药敏+菌落计数

6、血常规及相应的血液系统检查

7、其它肾性血尿相关化验：ASO、补体、乙肝五项、肾功能、抗核抗体等。

8、腹部B超：并检查胡桃夹现象

9. 静脉肾盂造影

10、肾活检：适于肾小球性血尿

（四）鉴别诊断

1、肾小球性血尿：

（1） 原发性肾小球疾病：如急性、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、IgA肾病、先天遗传性肾小球疾病等。

（2） 继发性肾小球性疾病：如系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎相关性肾炎、溶血尿毒综合征、肺出血肾炎综合征等。

（3） 单纯性血尿。

（4） 剧烈运动后一过性血尿。

2、非肾小球性血尿

（1） 泌尿系感染。

（2） 泌尿系结石及特发性高钙尿症。

（3） 左肾静脉压迫综合症（胡桃夹现象）。

（4） 先天性肾及血管畸形：如多囊肾、膀胱憩室、动静脉瘘、血管瘤等。

（5） 肿瘤、外伤及异物。

（6） 药物性血尿：如环磷酰胺、磺胺类、氨基糖甙类抗生素。

（7） 结核、原虫、螺旋体等感染。

（8） 全身疾病引起的出血：如血小板减少性紫癜、新生儿自然出血、血友病等。

（9）肾球门血管病：指从肾门至肾小球各级血管的异常，主要为畸形或瘘。临床可无任何症状或反复肉眼血尿，确诊需影像学检查证实。

三、治疗

确诊后的治疗因原发病而异，单纯性血尿无需治疗。

1、链球菌感染后肾炎：清除感染灶、对症及治疗并发症。

2、药物性血尿：停药、保护肾功能

3、泌尿系肿瘤、异物等：外科协助治疗。