蛛网膜下腔出血术后处理

一、保持生命体征稳定：密切监测生命体征和神经系统体征的变化；保持气道通畅，特别需注意肺炎、肺不张、肺栓塞、吸入性和坠积性肺炎的防治。维持稳定的循环系统功能和肾功能。

二、血压和血糖：血压调控需个体化治疗才能达到较理想的血压水平，将有利于脑血管病的总体治疗和康复。当血糖增高超过11.1mmol/L时，应予胰岛素治疗，将其控制在8.3 mmol/L以下。

三、纠正水、电解质平衡紊乱：注意出入量平衡、补液的晶体胶体比例和饮食的调整，可有效预防水电解质紊乱。其中，低钠、低钾血症较常见（特别前交通动脉瘤）。

四、皮质类固醇激素：虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故多不主张过多使用。但是前交通动脉瘤患者，应酌情使用，特别是夹闭手术患者。

五、脱水治疗：不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，除非有有颅内压（ICP）增高者。

六、ICP增高：多出现在出血较多、出血破入脑室、脑积水或者较大面积脑梗死患者。

降低ICP方法有：

1、 一般处理：

（1）卧床，避免头颈部过度扭曲。

（2）避免引起ICP增高的相关因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。

（3）适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低ICP。

（4）脱水治疗：常用甘露醇、速尿和甘油果糖，也可酌情用白蛋白。速尿与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应，甘油果糖作用温和，一般无反跳现象，并有一定的热量，肾功能不全者也可使用。此外，七叶皂苷钠具有抗炎、抗渗出及消除肿胀的作用。

（5）病因治疗：

①对于大脑半球的大面积脑梗死，应尽早施行去骨瓣减压术和（或）部分脑组织切除术。

②脑内血肿：体积较大（≥30ml）伴中线移位（≥1cm），应尽早手术清除血肿，降低颅内压以抢救生命。对中等量出血，可通过小骨窗开颅、微创穿刺或锥颅等微创手术。微创手术对皮质下、壳核及小脑出血均适用，对深部出血延伸至浅处者也可使用；在县级医院均可就地施行，缩短了救治时间；如有条件，可采用CT引导、立体定向、内窥镜或导航技术等，以取得更好的效果。可在血肿腔内注入纤溶剂（如UK、rtPA、重组链激酶等），将残存血肿溶解，便于引流。

3、较大的小脑梗死或小脑出血（≥10ml），尤其是影响到脑干功能或引起脑脊液循环阻塞的，可行后颅窝开颅减压或（和）直接切除部分小脑梗死，以解除脑干压迫。

4、脑室出血：

（1）双侧侧脑室出血铸型：采用双侧侧脑室额角穿刺，均放入较粗的外引流管，双侧引流；如果引流不畅，可一侧用生理盐水＋纤溶剂冲洗，一侧引流。数天后复查CT，可先拔除积血较少的一侧。7天后，需拔除所有外引流管以防颅内感染。如果脑室仍有少量积血，改用Ommaya管置入脑室，穿刺头皮下Ommaya储液囊行CSF外引流，Ommaya装置可反复、长期使用并可有效防止颅内感染。

（2）一侧脑室出血铸型，一侧脑室出血较多：铸型侧放入较粗的外引流管，另一侧放入较细的外引流管，其余如A。

（3）一侧脑室出血较多，一侧脑室出血少（沉积在后角）：出血较多侧放入较细的外引流管，出血少侧置入Ommaya管。Ommaya管暂不外引流，待细外引流管拔后再接外引流。

（4）一侧脑室出血少，一侧脑室无出血：在无出血侧置入Ommaya管外引流。

（5）四脑室出血：侧脑室出血可出现C和D情况，按C和D相应处理。但是外引流高度不宜低以防止上疝。

（6）除非确定没有颅内高压，否则不能做腰穿CSF外引流以防止枕骨大孔疝。

七、 防治脑动脉痉挛及脑缺血

1、维持正常血压、血容量和血液粘稠度（3N治疗）。

2、早期、足量使用尼莫地平：常用剂量10～20mg/d，静脉滴注1mg/h，共10～14天。

3、腰穿持续CSF外引流或CSF置换术：确定没有颅内高压情况下，采用之将利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状，特别是剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者。

4、上述治疗无效者，可行动脉内注射尼莫地平或者罂粟碱(15～60 mins内注射300 mg)以及球囊血管成形术( PTA )。二者可单独或联合使用。

八、防治脑积水

1、药物治疗：轻中度的脑积水可先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、速尿等。

2、脑室穿刺CSF外引流术：有意识障碍者的中重度脑积水，可置Ommaya于脑室行CSF外引流。因为急性期CSF细胞和蛋白质均多，不宜直接做永久性内分流（除非CSF细胞和蛋白质正常）。

3、CSF分流术：部分脑积水经治疗可逆转，如无效，且CSF化验正常，可行脑室-心房或脑室-腹腔分流术。

九、 对症治疗：

烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药，注意慎用吗啡、杜冷丁等可能影响呼吸功能的药物。有癫痫发作时，可用短期抗癫痫药物如丙戊酸钠、卡马西平或者安定等。同时，防治应激性溃疡。

十、 加强护理：

给予高纤维、高能量饮食，意识障碍者可予鼻胃管，慎防窒息和吸入性肺炎。保持尿便通畅，尿潴留者留置导尿，注意预防尿路感染。勤翻身、肢体活动、气垫床等措施预防褥疮、肺不张和深静脉血栓形成等并发症。

十一、康复

应尽早进行，可在病后10～14天开始进行。重视患者的抑郁与焦虑状态。