相邻两节段胸腰椎骨折的临床治疗

胸腰椎相邻两节段椎体爆裂骨折和脱位多为巨大暴力致伤，损伤机制复杂，且多属不稳定性骨折并伴有脊髓损伤，故多需早期外科手术治疗。因其与单一胸腰椎椎体骨折损伤力学机制不同，采用单纯的跨越伤椎的上下正常椎体椎弓根螺钉内固定常导致内固定手术失败，而延长固定节段虽能提供足够的脊柱稳定性，但牺牲了多个正常的脊柱运动单元，因此该类骨折临床治疗较为棘手。

1、相邻两节段胸腰椎骨折的临床特点

相邻两节段胸腰椎骨折较单一胸腰椎骨折少见，多为较大暴力导致，致伤机制复杂，合并伤多，有着与单一骨折不同的临床特点：1）Calneff等提出多发脊柱骨折的原发和继发损伤理论：暴力直接造成的第一处骨折为原发骨折，暴力传导造成相邻或间隔的骨折为继发骨折。通常原发骨折损伤较重，继发骨折损伤较轻。脊柱的胸腰段为脊柱生物力学的“拐点”，暴力在此处会产生不同方向的剪切力，因此该处常成为高空坠落伤的脊柱原发骨折部位和关键损伤点。本组34例患者中，T11~L2部位骨折占27例（79％），且高空坠落伤19例（56％），符合文献报道。2）部分A1类型继发损伤椎体在X线片上容易漏诊，需要CT或MRI确诊。随着对脊柱多节段骨折的认识不断加深，以及临床CT和MRI检查的普及，其漏诊率越来越低。3）致伤暴力较大，合并其它脏器损伤概率增加。

2、相邻两节段脊柱骨折的手术及非手术治疗方案的选择

胸腰椎爆裂骨折使得椎体骨质损伤严重，手术目的在于解除椎管内压迫、矫正脊柱畸形、恢复椎体高度及稳定脊柱。目前常用的后路椎弓根螺钉内固定具有术式简单、损伤小等优点而被认为是治疗该类骨折的金标准。目前对于相邻两节段胸腰椎骨折的治疗仍存在一定争论，但多数学者认为多节段脊柱骨折的手术适应证应较单发性脊柱骨折适当放宽，对于不稳定型脊柱骨折或伴有脊髓神经功能受损的病例,手术治疗的疗效优于非手术治疗。因相邻连续两节段胸腰椎骨折为多平面骨折，应力分散，脊柱稳定性丧失，前路手术虽然能直接取出压迫脊髓的碎骨块，但较难进行有效的内固定，且手术创伤大，失血多。后路椎弓根螺钉内固定技术与解剖简单、创伤小、操作简单，尤其适用于多发伤的患者。但是，后路椎弓根内固定在固定及融合节段的选择上，目前尚无定论。既往的跨越伤椎后路长节段椎弓根内固定治疗连续两节段胸腰椎骨折可坚强地稳定脊柱，但却牺牲了脊柱运动节段，导致术后脊柱僵硬、疼痛以及临近节段严重退变等诸多并发症的发生。

3、后路4椎4钉、4椎6钉和4椎8钉内固定的生物力学特点

胸腰椎单椎体骨折的后路3椎4钉短节段椎弓根螺钉复位内固定是治疗胸腰椎骨折的金标准，但随着临床应用的增多，出现了较多的内固定失败和畸形矫正丢失的现象。生物力学研究分析表明，椎弓根螺钉内固定后，作用在螺钉上的主要力量是悬臂曲力（悬挂效应），而在椎体爆裂骨折导致前中柱损伤未能重建时，这种悬臂曲力负荷更大，因此容易导致断钉和断棒。加之3椎4钉的平行四边形效应，更加促进了内固定的失效。有学者提出应用3椎6钉法内固定，即将螺钉拧入骨折椎和其上下紧邻的椎弓根及椎体内, 通过在骨折椎上建立一个支点,

纵行撑开骨折椎与其下位相邻椎获得韧带轴向复位。经伤椎内固定方式显著增加了脊柱的强度、刚度及稳定性, 既能更好地分散内固定的承载应力, 又能减少内固定的松动或断裂， 有效地降低了内固定的悬挂效应和四边形效应， 故能降低迟发性脊柱后凸畸形的发生率。有学者通过延长内固定节段（伤椎上下各固定2个正常椎体）来获取脊柱的稳定，但丧失了更多的脊柱运动节段，导致不良后果。通过在次要伤椎上置钉，建立了一个支点，有效地增加了脊柱的强度，并分散了内固定的承载应力，而同时次要伤椎上的支点有利于关键损伤椎的撑开复位，较4椎4钉法关键损伤椎的复位和畸形矫正效果明显。我们的随访发现，虽然没有内固定断裂和松动，但关键伤椎的后凸畸形矫正度数有一定程度的丢失。而临床上胸腰椎骨折CT扫描发现伤椎椎弓根骨折很少出现，而在椎弓根与椎体后缘结合部是骨折好发部位，且椎体骨折多出现在椎体前上部，而椎体中下部多完整，可见经伤椎椎弓根固定在理论上是可行的。

4、关键损伤椎置钉的要点

1）关键伤椎置钉前需要通过CT确定椎弓根损伤的程度，如椎弓根损伤严重且移位则不适合置钉。置钉前我们强调过伸体位复位，使得伤椎高度和形态有一定程度的恢复，为伤椎置钉提供较大的可操作空间。2）椎弓根螺钉进钉点选择上较常规入钉点偏外，以免进入椎管。其次需选择较其他椎体上的螺钉短2个螺纹的螺钉， 螺钉指向伤椎前下角方向进入以免影响伤椎椎体愈合，同时避免因螺钉过长增加螺钉的把持力影响复位效果。这点和王守国等报道的尽量贴近上终板进钉方法有所不同。3）伤椎椎弓根螺钉不需完全拧入伤椎，预留2圈螺纹，将预弯连接棒的弧形前凸点对准伤椎椎弓根螺钉尾帽开口并拧紧固定，将伤椎前顶，然后以关键损伤椎椎弓根螺钉为支点，行关键损伤椎―正常椎体和关键损伤椎―次要损伤椎之间的器械复位内固定（建立了复位的新支点）。通过对伤椎进行顶推并压缩后柱的方法，不仅复位直接，更可达到延长前柱，缩短后柱的目的，更符合脊柱的生物力学机制。