不保留残端重建怎样对比研究

前交叉韧带损伤后常伴发半月板及关节软骨的损伤，[1]对其进行重建认为是恢复膝关节功能的最好选择，但是在重建的手术方法上仍有争议[2]。随着移植物的解剖重建、固定方式的改善，膝关节的机械稳定性得到了很大的提高，但患者的主观感受仍不满意。ACL不仅是一个机械结构，也是一个本体感觉器官，富含神经及血管，它在维持膝关节机械稳定的同时也协助维持膝关节平衡[3]。近年来，越来越多的学者开始对ACL进行保留残端的鞘内重建术，以增加关节稳定性，并促进移植物的血管化及关节本体感觉恢复。

因此，本研究假设保留原ACL残端，移植物从其内穿行重建ACL能有助于建立具有高度稳定性的膝关节，有助于腱骨愈合及本体感觉的重建，并能早期促进术后膝关节功能的恢复。2009年7月-2011年6月收治的31例ACL损伤患者，采用保留韧带残端，应用自体N绳肌腱鞘内重建;并与37例同期行未保留韧带残端的自体N绳肌腱重建患者对比，通过术后随访分析比较前交叉韧带鞘膜内重建与不保留残端重建的临床疗效。

现报告如下：

1、资料与方法

1.1临床资料

自2009年7月-2011年6月重建连续性的68例ACL患者，入院时诉患肢乏力、酸痛不适，急转急停受限。术前在麻醉下检查前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验征均为阳性，KT2000测量结果侧-侧差值均3mm，膝关节MRI检查均提示前交叉韧带损伤。

保留残端鞘内重建入组标准：所有ACL损伤先进行关节镜下确认，并证实ACL胫骨残端长度保留1/3以上。排除标准：合并后交叉韧带损伤或Ⅲ度的侧副韧带损伤;合并OutBridgeⅣ度关节软骨损伤者;ACL胫骨残端不明显或保留的长度1/3者。其中31例患者入选保留残端的鞘内重建组。

残端清理组(对照组)入组标准：关节镜下确认并证实ACL胫骨残端长度保留1/3或1/3。排除标准：合并后交叉韧带损伤或Ⅲ度的侧副韧带损伤;合并OutBridgeⅣ度关节软骨损伤者;其中37例患者入选残端清理组。所有患者均知情同意。

1.1.1鞘膜内重建组：

男18例，女13例;年龄15~46岁，平均28.4岁。其中左侧11例，右侧20例。合并半月板损伤9例，OutbridgeⅠ度软骨损伤8例。损伤至手术时间为2～22周，平均8.5周。本组患者均有明确外伤史，其中车祸撞击伤9例,运动损伤15例，生活扭伤6例，重物砸伤1例。

1.1.2对照组：

男21例，女16例;年龄15～55岁，平均32.1岁。其中左侧13例，右侧24例。合并半月板损伤15例，OutbridgeⅠ度软骨损伤16例。损伤至手术时间为2～50周，平均23.1周。本组患者均有明确外伤史,其中车祸撞击伤14例,运动损伤12例,生活扭伤5例，重物砸伤6例。

两组患者均为单膝运动损伤，两组患者术前Lysholm评分、国际膝关节文献委员会膝关节评估表(IKDC)评分、性别、年龄、合并损伤、Lysholm评分、IKDC评分及病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。损伤至手术时间比较，差异有统计学意义(P0.05)，但损伤至手术时间较长的患者均符合入组标准。

1.3手术方法

首先在麻醉下行膝关节稳定性检查，包括前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验和KT2000测量。手术常规采用前外(LP)、中间(CP)和前内辅助入路(AMP)3个入路检查膝关节(图1)，进行关节腔清理，缝合或修整损伤的半月板。观察ACL残端的形态，评估其是否符合入选标准。两组采用相同的ACL重建技术即单束等长解剖重建。鞘内重建组在患侧或健侧胫骨结节中点内侧3cm处作一长约3cm纵形切口，显露鹅足，用肌腱剥离器切取半腱肌和股薄肌肌腱备用。屈膝大于120°，前外入路进镜监视，清理髁间窝并暴露股骨髁间窝外侧后壁，经前内辅助入路插入空心钻定位在ACL股骨残端中心点位置，即住院医师嵴下方和髁间窝外侧分叉嵴中心上，制作合适的股骨隧道。

3、讨论

3.1保留残端重建前交叉韧带的优势

本研究通过应用自体N绳肌腱保留残端鞘内重建前交叉韧带与不保留残端重建比较，发现术后膝关节的前后方稳定性无差异。然而术后膝关节功能评分比较有差异，尤其是术后早期膝关节功能评分有显著差异。从而表明通过保留残端重建前交叉韧带能建立具有高度稳定性的膝关节，有助于本体感觉的重建，并能早期促进术后膝关节功能的恢复。若保留前交叉韧带胫骨残端，则可能具有加速移植物血管化，促进本体感觉恢复，防止隧道扩大的优势。

3.1.1加速移植肌腱血管化

即使解剖重建ACL,功能的恢复也不令人满意。移植肌腱韧带化速度越慢术后恢复期越长。近年来，有学者开始研究移植物的神经血管再生和病理性骨隧道扩大的过程和机制，以寻求早期恢复ACL的正常功能[4]。保留胫骨残端重建ACL能加速移植物的血管再生和韧带化，改善胫骨隧道移植物愈合的生物学坏境[5]。ACL重建时采用的移植物均无血供，在体内需经历缺血坏死、再血管化、增生和重塑的过程。移植物再血管化过程越快，坏死所带来的不利影响越小。

ACL的血供主要来自周围滑膜以及髌下脂肪垫的小动脉[6]。ACL重建后，髌下脂肪垫、胫骨残端纤维以及前后交叉韧带之间的滑膜小动脉可提供血供。因此，保留胫骨残端纤维、髌下脂肪垫和周围滑膜对于移植物的血管化具有重要意义。Annear等对比研究了保残与非保残ACL重建后移植物血管重建的速度和强度，结果表明保残重建可促进移植物早期血管化[7]。

3.1.2促进本体感觉恢复

ACL作为一种功能性感觉器官，不仅起到保护和稳定肌肉反应的作用而且也提供本体感觉信息。恢复ACL的本体感觉功能和恢复ACL的稳定性同样重要[5]。沙霖等[8研究表明ACL损伤后胫骨侧残端中的机械感受器可以存活较长时间，且伤后12个月内无明显变性及萎缩，因此在ACL重建时保留胫骨侧残端可能有助于患者术后本体感觉的恢复。Lee等[9-10]比较了应用自体N绳肌肌腱保留ACL残端重建ACL的临床疗效，结果发现保留ACL残端20％的患者膝关节功能和本体感觉明显优于保留残端20％的患者，并将损伤的ACL韧带残端行免疫组化检查发现存在机械感受器。

Ochi等[11]通过刺激损伤的ACL残端，探测到中枢神经系统的反射性电波，表明残端中残留有感受器。因此，重建ACL时保留残端，可保留这些感受器，促进ACL本体感觉功能的恢复。在保留残端鞘膜内重建组中，保留的韧带残端长度均超过1/3，与文献报道中保留的韧带残端更长，重建的韧带能被含有本体感受器的韧带残端包绕，有利于重建韧带的血管化及本体感觉纤维的生成，促进术后膝关节功能的早期恢复。在术后早期随访中，也发现保留残端重建组膝关节功能评分均较对照组高。

3.1.3防止隧道扩大

骨隧道扩大是ACL重建失败的重要原因之一，引起骨隧道扩大的生物因素包括异体组织的免疫排斥反应(异体肌腱)、毒物(环氧乙烷、金属)、钻取骨隧道时热效应引起的骨细胞坏死及细胞因子介导的非特异性炎症反应[12]。关节镜外科医生能控制许多生物性及力学性因素。然而，损伤的关节腔中一定浓度水平的生长因子存在是固有的不易控制的生物学因素。

在ACL损伤或重建几周后，关节腔滑液中NO、各种炎症因子如IL-1、IL-6、TNF-a浓度水平升高[13]。Barber等研究发现IL-1β、IL-6、TNF-a能激活破骨细胞，介导骨质吸收从而导致骨隧道扩大[14]。Zysk等[15]研究发现术后关节夜中IL-6浓度水平增加，也证实了这种“滑液浸泡效应”，隧道内移植物的近关节端愈合属于不完全愈合，且十分缓慢。

Lee等[3]首次报道采用保留胫骨残端重建ACL后，移植物和残端紧贴，避免了关节液渗漏，减少了“滑液浸泡效应”以及炎性因子介导的溶骨作用导致的骨隧道扩大。孙磊等[16]研究表明保留残迹重建ACL可以明显减少或延缓关节液渗入骨隧道。采用保留残端的鞘膜内重建组中，胫骨残端和移植物紧贴，减少了关节液向骨道的渗漏，防止骨隧道的扩大。在术后随访保留残端重建病例组中，均未发现有骨隧道扩大，肌腱骨愈合良好。