对肿瘤消融治疗应该理性思考

患者简要病情：

我于2015年5月份在一家三甲医院（A医院）B超检查发现甲状腺左侧有疑似癌灶，大小8mm X 7mmx8mm，8月在另一家三甲医院（B医院）超声科专家再次检查，大小为30pxx27.500000000000004px，医生说因为边界不清，所以大小是估计的。为此当月又回到A医院超声科再次检查，大小为8mmx6mm，与5月份比变化不大，并且说是由于钙化，很难穿刺到，穿刺到病灶的概率仅30％，建议直接手术。

患者提问：

尊敬的章主任，您是一位敢于探索真理、为患者考虑的医生，您的精神令人敬佩！我看过内、外科、超声科，超声科（也做消融）都建议外科手术，仅有一名既做外科手术又做消融的医生，一会儿建议手术，一会儿建议消融，意见反复。有的医生认为消融会引起粘连，后续要外科手术处理的话，将会无法处理，选择消融除非你不要命了；有的医生说对于恶性的结节，消融更容易引起转移；有个著名外科医生说他做了几年消融了，也仅做良性的，说消融不彻底，是姑息手术，达不到治疗效果，建议还是外科手术好。这些意见给我的压力很大。毕竟消融发展的时间也短，我会不会在有外科根治手术的情况下，错误的选择了治疗方案，成为了“被试验的小白鼠”。我有些疑问：

一、 消融是否存在治疗不彻底，仅是姑息几年的治疗方式？

从B超看，恶性肿瘤存在边界不是很确定的情况，有些资料上癌细胞分布的确好像是散乱分布，不一定全都集中在结节处，消融是否使有些癌细胞残留在甲状腺内，经过5年、10年后又再次长大？您在给一位患者的回复里说，您做过的消融手术病人，复发率仅百分之几，这个几率是很低的，当时看到后，我非常高兴。后来又转念一想，这个观察期会不会只是1、2年的？会不会时间越长，复发率会不断升高？

而手术把有问题侧的甲状腺彻底切除了，达到根治的目的。

毕竟之前也看到一位转移病例的患者，转移到了脑、肺、颈椎，喉也切除了，后果的严重性是相当可怕的。也某种程度上也理解了一些外科医生对癌灶“宁可错杀一千，不放过一个”的治疗态度。

二、 消融如何确诊的问题？消融是否是通过FNA的方式来确定是否恶性，据了解FNA准确率90-95％，中国的穿刺水平更低。这是否意味着，采用消融方式，其实是不能100％确诊是否恶性的，特别是若穿刺结果是良性的，始终都会存在10％以上的恶性可能？

而我这个情况，有超声科医生说穿刺到病灶的可能性仅有30％.

三、 消融出现声音嘶哑或伤及喉返神经的概率比起外科手术来是大还是小，有无真实统计数据支撑？

四、 消融究竟会否导致转移得更快？为什么有些领域内很有名的外科医生都说会转移更快。

为何那么多开展消融的超声科都仅限于做良性的，不做恶性的？

最后，我的情况，是消融好还是外科手术好?两者若量化评估，满分为100分的话，分别可以打多少分？

恳请章主任给予解疑释惑！非常感谢！

章教授答复：

目前根据你的超声图像，我判断左侧结节未必一定就是癌，钙化和癌不能划等号，关键还要看钙化以外的肿瘤组织的特征，实事求是地说你上传的图像并不理想，清晰度不够。即便如此，我建议你目前不要一下子就把这个结节划入癌的行列。

如果它真的是癌，那么只能通过细针穿刺活检或粗针穿刺活检或者开放性手术切除后的病理诊断来证实。就你的结节而言，穿刺活检应该选择细针，因为钙化较为粗大，粗针未必能够取得合适的标本，反而细针通过灵巧的回避，避开结石或钙化取得一定量的细胞碎片。但是病理诊断就不是穿刺医生的事情了，这有赖于病理医师的水平，而这目前仍然是一个瓶颈，所幸的是的确有一些非常勤奋好学的人，他们的病理诊断水平还是令人满意的。

如果病理证实了确实是乳头状癌，那么就目前的结节状态来看，消融治疗是完全可以覆盖癌灶的，而且可以制造出富裕的安全消融缘来。消融是瞬间即可达到的高温，所谓高温也不是高的没顶，但是完全满足杀灭肿瘤细胞的程度。所谓消融更会加速肿瘤细胞转移的说法是缺乏实践经验支撑的，相信那些持这样观点的人是没有多少消融经验的，即便个别既手术又消融的P姓医师也不会在消融方面有太多的经验。我坚信消融对乳头状癌的效果不会比手术差，这个结论一定会得到更多的数据支持。因为科学理论是按逻辑发展的。

肿瘤的转移是一个复杂的问题，但是总体而言乳头状癌喜好往淋巴结转移，淋巴结转移总比血液转移后果要好，因为淋巴结转移总体而言还是局部的问题，致死率显然比血液转移要低。

对于那些转移性较强的肿瘤，即便甲状腺全部切除了，它还是会反复转移，所以就有了当年的反复手术切除、反复转移的情况。

医生既是社会科学工作者，更是自然科学工作者，经验必须建立在经历的基础之上，理性的医生他是在科学地探索，而不是盲目瞎干，更不是夜郎自大地不干。至少我的团队迄今没有把任何病人当做“试验的小白鼠”，我们是在科学地、双方自愿地合作，目的只有一个：造福更多的患者。