食管癌第7版AJCC分期的若干观点

针对食管癌第7版AJCC分期的目前研究现状，结合我们研究情况，发表一些若干观点，仅供同行参考。

锁骨上区域淋巴结转移是N分期?

2009年公布的第7版AJCC食管癌分期中，将从颈部一直到腹腔干这一范围内的所有食管周围淋巴结均定义为区域淋巴结，取消了第6版AJCC食管癌分期中M1分期的M1a和M1b亚组分期(即锁骨上区域和腹腔干淋巴结的非区域淋巴结)，规定1区(锁骨上区域淋巴结)包括下颈、锁骨上及胸骨切迹上的淋巴结。对于锁骨上淋巴结转移的预后及分期归属一直存在争议。但多数学者认为锁骨上淋巴结的预后好于血行转移，应归属于N分期而不应归属于M分期。

锁骨上淋巴结阳性食管鳞癌三野淋巴结清扫术后患者的5年生存率，Lerut等报道为27.2％;方文涛等报道为20.0％;Tachimori等报道3年生存率为43.8％。Hsu等报道488例食管癌根治手术患者，结果区域淋巴结转移(N1)、胸上段食管癌锁骨上淋巴结转移(M1a)和胸中、下段食管癌锁骨上淋巴结转移(M1b)的3年总生存率分别为23.3％、22.0％和18.5％,生存率无差异(P =0.321)，但有无远处脏器转移比较生存率存在明显的差异(P 0.001)。Kato等报道197例食管癌三野根治手术患者，锁骨上淋巴结转移的预后好于血行转移(P =0.002)，在无远处脏器转移的患者中，锁骨上与纵隔及腹部淋巴结转移生存曲线并无显著性差异(P =0.127, P =0.155)。

Rice等对480例食管癌术后的患者进行分析，M0与M1分期患者的生存率存在明显的差异(P 0.0001)，但M1a及M1b分期的患者生存情况并未表现出差异(P =0.9)。我们对1715例胸段食管鳞癌三野根治术中有锁骨上区域淋巴结转移547例患者进行回顾性分析，结果锁骨上区域淋巴结转移胸段食管鳞癌术后全组5年总生存率为27.7％，其中单纯手术组与术后放疗组分别为21.3％和34.2％(P 0.001);在单纯手术组中胸上、中及下段食管癌的5年总生存率分别为17.7％、22.5％和31.7％(P =0.112)，与文献报道大致相同，支持第7版AJCC食管癌分期中将锁骨上区域淋巴结转移归属为区域淋巴结。

淋巴结转移区域的野数是否作为N分期标准

第7版AJCC食管癌分期中，最大的修改是把淋巴结转移个数作为N分期标准：N1为l～2枚区域淋巴结转移;N2为3～6枚区域淋巴结转移;N3为≥7枚区域淋巴结转移，目前大多数作者支持此分期。我们对590例淋巴结阳性胸段食管鳞癌单纯三野根治术患者，按第7版AJCC分期标准进行分析，结果Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb和Ⅲc的5年生存率分别为50.8％、37.7％、21.3％和14.3％(P 0.0001)，也支持第7版AJCC分期。

近年来有部分作者提出淋巴结转移区域数作为N分期标准。安丰山等报道217例胸段食管鳞癌三野根治术患者，按淋巴结转移区域数分为4组：无淋巴结转移者组，颈胸腹3个区域中有1个区域淋巴结转移者组，有2个区域淋巴结转移者组，3个区域均有淋巴结转移者组，结果4组生存率有显著性差异(P =0.028)，随着淋巴结转移区域数的增加，患者生存率逐渐下降，淋巴结转移区域数是独立的预后因素。同样相似结果，Shimada等报道200例胸段食管鳞癌三野根治术患者， 0、1、2和3淋巴结转移区域数的5年生存率分别为69％、50％、29％和11％(P 0.001)，认为淋巴结转移区域数进行N分期更为合理。

我们对590例淋巴结阳性胸段食管鳞癌单纯三野根治术患者，颈胸腹3个区域中有1个区域淋巴结转移者组，有2个区域淋巴结转移者组，3个区域均有淋巴结转移者组，结果3组的5年生存率分别为41.6％、19.9％、和10.1％(P 0.001);进一步分层分析，在有1个区域淋巴结转移者组中，锁骨上、纵膈和腹部区域的平均转移个数分别为3.3枚、1.8枚和3.2枚，其5年生存率分别为34.5％、39.8％、和52.5％(P =0.036);多因素分析肿瘤部位和第7版N分期是淋巴结阳性胸段食管鳞癌根治术的独立预后因素(P 0.001)，而淋巴结转移区域数不是独立的预后因素(P =0.066)。我们认为淋巴结转移区域数不能简单地与第7版N分期的N1/N2/N3等同，有待于更多中心的数据验证。