肝硬化临床表现

患者的年龄和性别比例因原发病不同而异。乙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化及血色病所致的肝硬化以中年以后的男性多见，自身免疫性肝炎所致的肝硬化以青年和中年女性多见、原发性胆汁性肝硬化以中年和老年女性多见，肝豆状核变性则以青少年多见。

肝硬化往往起病缓慢，症状隐匿。在肝硬化初期，患者的临床表现取决于原发疾病。许多病人并无任何症状，部分病人诉乏力、食欲不振、体重减轻、腹胀、腹泻、皮肤瘙痒(特别是原发性胆汁性肝硬化患者)及低热;男性可有性欲减退，女性可有月经减少或过早闭经。

体格检查可无任何阳性体征，部分患者可见面色黝黑、巩膜轻度黄疸、肝掌及蜘蛛痣、双下肢水肿，肝脏多不可触及(但原发性胆汁性肝硬化和酒精性肝硬化者常可见肝脏增大)，脾脏可有不同程度的肿大。部分病人出现匙状指、杵状指或扁平指。在酒精性肝硬化患者还可见到腮腺肿大及手掌Dupuytren挛缩。

肝硬化本身的表现主要是慢性肝功能衰竭和门脉高压症两个方面。慢性肝功能衰竭主要表现为肝脏合成及代谢、排泄功能障碍，血生化检查可见血清白蛋白水平降低、胆硷酯酶活力降低、凝血酶原时间延长、血清胆红素水平升高、胆酸水平升高。门脉高压的表现主要为：食管胃底静脉曲张及其破裂出血。

而肝性脑病、腹水及其相关并发症(自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征)等是慢性肝功能衰竭和门脉高压症的共同表现。少数病人合并原发性肝细胞癌，则可出现肝区痛及明显消瘦等恶性肿瘤的表现。

尽管肝硬化是局部器官病变，但是其引起的后果还是全身系统性疾病。

1、消化系统

(1)消化性溃疡：发病率约为20-30％，远较一般人群为高。胃粘膜充血、水肿、粘膜糜烂以及十二指肠炎也较多见。肝硬化尤其并发门脉高压症者并发胃肠粘膜损害及溃疡的发病机理与胃粘膜血流减少、营养障碍、H+回渗、血清胃泌素增多及胆汁反流增加等因素有关。

(2)胆石症：肝硬化患者胆石症的发生率增高，主要为胆色素结石，而非胆固醇结石。色素性结石增加的原因可能与溶血及胆色素排泄增加有关。肝硬化患者色素性结石与非肝硬化患者的胆固醇结石相比，较少导致并发症的出现，如胆道阻塞。此现象尚缺乏满意的解释。

2、呼吸系统

(1)肝肺综合征：约半数的失代偿期患者出现氧分压降低，PO2范围在8.0-9.3kPa (60-70mmHg)，同时肺泡―动脉氧差增大。

其主要发生机制为：

①肺内NO活性增高致毛细血管扩张形成功能性动静脉短路，通气/灌注比例失调;

②肺内动脉末梢血管扩张，氧交换的弥散距离增加;③红细胞氧亲和力下降。临床表现为逐渐出现呼吸困难、发绀、杵状指，尤其是直立性缺氧具有特征性。

(2)肺动脉高压：肝硬化患者在门脉高压基础上发生肺动脉高压，发生率约为1％，女性多于男性。表现为：呼吸困难、晕厥、心前区疼痛，少数病人有咯血。肺动脉瓣区第二心音亢进，胸骨左缘可闻及杂音。超声心动图示心脏增大，常提示右心室肥厚。确诊需做心导管检查。发生原因尚不很清楚，可能与栓子及缩血管物质直接由门脉进入体循环，进而进入肺循环有关。

3、心血管系统

30-60％的肝硬化患者可有高动力循环状态，其特征为心输出量增加、外周阻力降低。其可能发生机制为：体内扩血管因子如NO、P物质、心钠素等增多，同时对缩血管物质如内皮素、儿茶酚胺敏感性下降。尽管心输出量增加，但由于体循环阻力下降，患者往往有轻度血压下降。

4、泌尿系统

肝硬化失代偿晚期，尤其是有大量腹水时，可出现功能性肾衰竭，称之肝肾综合征，其主要发生机理为内脏小动脉扩张导致有效动脉内容量不足，因而引起肾动脉收缩和肾血流量下降。临床表现主要表现为血清肌酐升高，但无明显蛋白尿，亦无肾实质受损和尿路梗阻的征象。此综合征应与HBsAg相关性肾炎所致的器质性肾脏病变相鉴别。

5、血液系统

(1)贫血、白细胞和血小板减少：肝硬化患者贫血较常见，其发生为多因素性。因营养不良、吸收障碍以至叶酸缺乏，加之叶酸转化为贮备型四氢叶酸的功能减退，失代偿期则维生素B12贮备减少，均可致大细胞性贫血。如有失血致铁缺乏，则呈小细胞性低色素性贫血。

少数病人因造血功能受抑而有铁幼粒红细胞增多。肝硬化伴有脾大脾功能亢进，则有红细胞、白细胞(多形核)及血小板减少。肝硬化有时发生溶血，特别是晚期患者，主要由于红细胞膜的改变、红细胞脆性增加。

(2)出血倾向：部分病人出现鼻、齿龈、皮肤和粘膜等出血。原因为：

①由于肝脏合成的凝血因子减少;

②纤溶酶增加;

③弥漫性血管内凝血;

④脾功亢进所致的血小板减少。

6、内分泌系统

性激素变化：在男性主要是血清睾酮降低，雌二醇升高。

其原因为：

①睾丸功能减低而合成睾酮减少;

②外周组织睾酮向雌二醇转化增加;

③性激素结合球蛋白增高，使游离睾酮减少;

④下丘脑―垂体功能受抑。患者因而有性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育和女式阴毛分布等。男性乳房发育多用乳腺组织对雌二醇敏感性增加来解释;也有人认为是由安体舒通所致的血浆睾酮水平降低和肝雄激素受体活性下降引起。在女性患者表现为性欲减退、月经量少、停经和乳房萎缩等，原因可能为雌激素增多和雄激素(睾酮)减少。

此时血浆雌激素(雌二醇、雄酮)水平可正常或轻度升高，但外周组织(皮肤、脂肪组织、肌肉、骨骼)雌激素水平显著升高。

糖尿病：因肝及外周靶细胞发生胰岛素抵抗，从而导致糖耐量减低及糖尿病。临床上表现为糖耐量减低、高血糖、轻度糖尿、高胰岛素血症，以及高胰高糖素血症。其糖耐量曲线常呈空腹时正常，120分及180分钟时血糖仍较明显增高;胰岛素释放也增高，发生酮症及酸中毒相对较少。

低血糖：晚期肝硬化患者合并严重肝功衰竭、细菌感染或肝癌时，可出现低血糖表现。