颅内破裂动脉瘤栓塞后再出血分析

1、对象与方法

我科自1999年2月~2006年3月，应用电解可脱性弹簧圈 (GDC) 栓塞361例393个颅内动脉瘤，其中289例314个动脉瘤获得有效随访。本研究重点分析破裂动脉瘤285例，其中女166例，男119例;年龄5～82岁，平均50.6岁。

DSA示285例病人具有破裂动脉瘤285个，以及未破裂动脉瘤23个。破裂动脉瘤完全栓塞114个 (40.0％)，次全栓塞121个 (42.5％)，不全栓塞50个 (17.5％)。

随访以书信、电话以及门诊的方式进行，内容以病人症状、体征询问为主，重点在于动脉瘤栓塞后是否发生再出血，并尽量收集影像资料。发现再出血病例后，回顾性分析其病史、放射影像资料和治疗，分析其相关因素。

2、结 果

2.1 随访结果 随访2～72个月，平均28.1个月。17例病人因其他疾病或高龄死亡。随访期间4个颅内动脉瘤发生再次破裂，累计再出血率为1.4％;其中动脉瘤不全栓塞3个，大动脉瘤2个。

2.2 典型病例 例1，女，42岁。Hunt-Hess分级Ⅱ级，DSA示后交通动脉瘤 (图1A)，大小为12.2 mm × 9.7 mm，瘤颈5.2 mm。因经济原因而仅行不全栓塞 (图1B)。术后恢复良好，8个月后突发昏迷，Hunt-Hess分级Ⅳ级，头颅CT示蛛网膜下腔出血 (SAH)，原栓塞部位出现小血肿。2 d后病人死亡。

例2，男，34岁。Hunt-Hess分级Ⅱ级，DSA示前交通动脉瘤 (图2A)，大小3.1 mm × 3.4 mm，瘤颈2 mm。栓塞过程中动脉瘤破裂出血，脑内血供停止 (图2B)，无法继续栓塞。术后病人完全恢复，复查DSA示栓塞不全 (图2C)。病人拒绝进一步治疗，45 d后昏迷，头颅CT扫描示动脉瘤再次出血，病人当天死亡。

例3，女，48岁。Hunt-Hess分级Ⅱ级，DSA示后交通动脉瘤 (图3A)，大小3.2 mm × 5.6 mm，瘤颈2.1 mm。予以次全栓塞 (图3B)。出院后未复查，24个月后病人昏迷，CT示SAH，DSA示原栓塞动脉瘤明显增大 (图3C)，大小为7.5 mm × 5.1 mm。予以手术夹闭。

例4，男，70岁。Hunt-Hess分级Ⅲ级，DSA示基底动脉小脑上动脉部位动脉瘤，大小11 mm × 13.5 mm，瘤颈3 mm，行不全栓塞，恢复良好。术后11个月，病人昏迷，头颅CT示SAH，3 d后病人死亡。

3、讨 论

对颅内动脉瘤治疗的目的是防止再次破裂出血。采用“ruptured aneurysm”、“embolization”、“follow-up”在Medline和Pubmed检索引擎上进行检索，共检索到明确显示“破裂动脉瘤栓塞后再次出血”的文献35篇，包括10 180例病人;随访时间3～70个月，再出血的发生率为0～8.2％，平均0.95％。本组平均随访时间超过2年，累计再出血率为1.4％。与颅内破裂动脉瘤自然再出血率比较，无论本组病例还是文献报道，栓塞后再出血的风险均大大降低。

文献报道最高的再出血率为8.2％[1]，虽然高于本组病例，但是再出血的风险也明显降低;13篇文献显示没有再出血发生[2～4]，说明动脉瘤弹簧圈栓塞治疗防止动脉瘤再次出血的作用十分明确。本组再出血4例中，3个动脉瘤为不全栓塞，而全部285个动脉瘤中不全栓塞的动脉瘤为50个，即不全栓塞的动脉瘤再出血率为6％，仍远远低于破裂动脉瘤的自然再出血率。因此，即使对破裂动脉瘤仅行不全栓塞，其再出血的概率也明显下降。

虽然栓塞后动脉瘤再出血的概率降低，但个别报道仍高达8％。由于再出血病例较少，因此没有文献对再出血相关因素进行分析。本组再出血动脉瘤中，3个为不全栓塞，1个为次全栓塞;2个动脉瘤的直径超过10 mm。我们检索到的35篇文献中，个别报道为动脉瘤完全栓塞后发生再次出血，14篇明确提到再出血发生于不全栓塞的动脉瘤[5～7]。此外，大动脉瘤及巨大动脉瘤的再出血发生率也相对为高，共有7篇文献明确大及巨大动脉瘤栓塞后再破裂。

动脉瘤再次破裂的大部分病人立即死亡，没有影像学证据显示动脉瘤当时的情况;个别病例存活，DSA常可发现动脉瘤再通。本组1个动脉瘤次全栓塞，出血后DSA示动脉瘤再通，且较最初栓塞时明显增大。由此推断，其他再出血的动脉瘤也存在复发的可能。以上资料表明：动脉瘤栓塞后再出血主要发生在比较大的动脉瘤，不全栓塞动脉瘤或者影像学复查示复发比较明显的动脉瘤。

综合颅内破裂动脉瘤栓塞后再出血的临床随访和文献分析结果，我们体会如下：

① 尽量降低不全栓塞的比例。

② 特殊情况下可以把不全栓塞作为姑息治疗的方法，亦可降低近期再出血的概率，为后期治疗争取时间。

③ 对于大及巨大动脉瘤，应慎重选择栓塞治疗。

④ 对不全栓塞及体积比较大的动脉瘤加强随访力度。

⑤ 对我们预计无法达到完全和次全栓塞的动脉瘤 (包括考虑到经济因素) 和非常大的动脉瘤，应将手术夹闭作为治疗首选。