肠外营养的规范应用

肠外营养（parenteral nutrition, PN）是指经消化道外的途径提供较全面的营养素，以达到预防或纠正营养不良（不足）、降低营养风险，改善临床结局的目的。

目前PN在临床上已广泛应用，国内外的学术组织先后推出了一系列的应用指南。2008年，中华医学会肠外肠内营养学分会也颁布了《临床诊疗指南（2008版）》，对PN的合理、规范应用提出了相关指导性建议。因此，作为临床疾病治疗的一部分，建议遵循基本的PN应用步骤和规范，使患者获得良好的营养治疗和营养康复的医疗服务。

一、营养风险筛查和营养状况评定

患者入院后，首先须明确哪些患者需要营养支持。根据指南的推荐，在患者住院后24-48小时内，由护士或营养师对其进行营养风险或营养不良的筛查；在此基础上，再由营养支持小组成员（医师或营养师）作进一步营养状况的综合评定，包括膳食评估、人体测量、实验室检测和脏器功能等，以判断患者是否存在营养不良（不足）及程度。目前推荐或常用的筛查方法（工具）有：营养风险筛查2002 （NRS-2002）、主观全面评定法（SGA）和微型营养评定法（MNA）等。对存在营养风险或营养不良（不足）者，及时制定适宜的营养支持方案并予实施。

二、判断是否需要肠外营养支持

对具有营养支持指征的患者，首先须判断胃肠道功能是否健全。当胃肠道功能完全或仅部分障碍时，首选肠内营养；若预计5天及以上经口或胃肠道途径摄入不能达到目标需要量的60％时，需考虑联合应用肠外营养，以补充不足部分。若因疾病或治疗等因素致胃肠道不能利用时，如禁食、肠功能衰竭、肠梗阻、肠缺血、消化道活动性出血等，应提供全肠外营养支持治疗。

三、肠外营养支持的能量和氮的供给量

能量和氮的供给，是肠外营养支持的基础。能量和氮的需要量因根据疾病、应激、营养状况、摄入量等情况而定。例如，围手术期PN支持，能量目前推荐为25-30kcal/kg.d（理想体重），蛋白质或氨基酸的供给量为1.5g/kg.d。蛋白质： 脂肪：糖的能量比约为20:30:50％。不同疾病状态下，患者的能量和氮量的需要量有所不同，具体可参考《临床诊疗指南（2008版）》中各疾病的应用指南，更重要的是根据患者具体情况予以个体化供给。

四、肠外营养支持途径选择

肠外营养支持途径可分周围静脉（PVC）与中心静脉（CVC）输注，中心静脉置管又可经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）和直接经皮穿刺中心静脉置管。应根据PN总量、PN混合液的渗透压、PN应用天数，以及静脉条件等情况而定。通常，当PN总量大于1500ml/天以上，或PN混合液的渗透压≥900mosm/L或PN持续时间超过2周，周围静脉条件差者，可考虑PICC或CVC置管予以肠外营养混合液的输注。而对于PN总量小于1500ml/天以下，且PN混合液的渗透压＜900mosm/L、应用时间短于2 周内的可行周围静脉输注。

五、肠外营养输注方式

为了使肠外营养支持能达到最佳的热氮比，利于营养物质更好地被吸收利用，且减少PN相关的代谢性并发症的发生，推荐以全营养混合液（Total Nutrient Admixture, TNA）即“全合一”（All In One, AIO）的形式输注。

需注意：在无氨基酸溶液的情况下，葡萄糖液与脂肪乳两者不能混合配成“全合一” 形式（葡萄糖的pH会影响脂肪乳颗粒的稳定性）。

六、肠外营养支持的监测

肠外营养支持期间，需进行临床和实验室指标监测，以了解营养支持的效果、减少和避免与肠外营养有关的并发症，达到最佳治疗效果的目的。

临床观察指标包括生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸）、 体液平衡（出入水量：尿量、各种引流量、摄入量）、PN输注反应、体重变化等。对危重患者，更应监测和记录上述指标变化。

实验室检测指标包括血常规、电解质（钠、钾、氯、钙、磷、镁）、血糖、肝功能、肾功能、白蛋白、前白蛋白、血脂等，检测频率根据病情需要而异。氮平衡、氨基酸谱、免疫功能等指标可根据具体情况而定。