宫腔镜腹腔镜在不孕症中的应用

宫腹腔镜在不孕症的诊治方面有着其不可替代的最重要的功效。近20年来，由于解决了宫腹腔镜手术的安全性和各种手术器械的突飞猛进，使绝大部分以往必须进腹进行不孕症矫治术的患者现在可在腹腔镜下完成手术；而许多因宫腔因素导致的不孕症，则可借助宫腔镜手术得以矫治。从而给广大不孕症妇女带来了福音。

一、不孕症的腹腔镜检查

适应症和意义：不孕症病人是腹腔镜检查的适应症之一，怀疑可能有子宫内膜异位症或输卵管病变者尤其适宜。

1、HSG正常者。腹腔镜可发现HSG未能发现的某些盆腔粘连或盆腔子宫内膜异位病灶以及某些卵巢疾病。

2、HSG不正常者。腹腔镜可了解输卵管病变的确切性质及严重性，以便决定进一步治疗方案。

二、手术时间的选择

一般在卵泡期进行（即经净3-7天内）；若需了解排卵功能的应安排在早黄体期检查；经前检查有利于盆腹腔子宫内膜异位病灶的肉眼辨认。但黄体期输卵管通液术可能由于漂浮的内膜将宫腔内输卵管开口覆盖造成输卵管高位阻塞的假阳性结果，甚至可能将内膜阻塞输卵管，因此这一时期避免进行输卵管通液术。

三、检查项目及要点

1、盆腹腔全貌 首先检查整个腹腔，包括上腹部，以排除由腹腔脏器病变累及盆腔的可能性。置子宫操纵杆能移动子宫位置，充分暴露盆腔各个部位，然后病人处低头仰卧位。右下腹髂前上棘内、下2横指作第二穿刺点进入血管钳或吸引器推开在盆腔的肠曲观察盆腔全貌，有助于对盆腔疾病作出初步诊断。

2、局部系统检查

子宫：观察子宫大小、形态，有无影响生育的病变，比如腺肌症、肌瘤，并根据圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带之间的解剖关系判断有无子宫畸形。

输卵管：须对输卵管全长各段作仔细检查，借助输卵管美兰通液可更清楚地观察到输卵管浆膜面间粘连造成的输卵管扭曲和腔内阻塞部位。子宫输卵管连接处梭形水肿提示峡部结节性输卵管炎；此处经宫腔插管的加压通液，美兰液不能进入输卵管，宫底变兰是美兰进入血管和近段阻塞的证据，然后沿峡部检查壶腹部的直径、活动度、与卵巢有无粘连及浆膜面有无粘连与浆膜面有无内膜异位病灶，最后了解输卵管卵巢是否正常和伞端有无粘连或闭锁。

卵巢：应注意卵巢功能活动的形态学证据，包括卵泡、黄体、排卵孔。卵巢形态学检查对某些内分泌疾病的诊断有帮助，如多囊卵巢，对抗性卵巢。卵巢内膜异位常发生与阔韧带后叶的粘连，往往需仔细观察才能发现。

腹腔液：吸取腹腔液暴露后陷凹和骶韧带。后陷凹经血池常提示盆腔存在活跃的子宫内膜异位病灶，可作CA125测定；腹腔液的生化和微生物研究对诊断盆腔感染和检测病原体有价值。

盆腹膜：应注意检查盆腹膜上的内膜异位病灶及粘连部位。首先是肉眼观察，内窥镜有放大作用,能发现很小的腹膜内膜异位病灶。