关注甲状腺功能筛查

(2013年11月22日，上海)甲状腺疾病是中国育龄妇女和妊娠前半期妇女常见病之一。妊娠期甲状腺疾病包括临床甲状腺功能减退症(临床甲减)、亚临床甲状腺功能减退症(亚临床甲减)、甲状腺自身抗体(TPOAb)阳性、妊娠期甲状腺功能亢进症等，在妊娠前半期妇女中上述疾病的患病率分别为0.6％、5.27％、8.6％和0.4％。

这意味着每10位准妈妈就可能有1个受到甲状腺疾病的侵扰 。

中国医科大学内分泌研究所所长滕卫平教授、同济大学附属第一妇婴保健院院长段涛教授表示：妊娠期妇女甲状腺功能异常，会造成妊娠期内胎儿的流产、早产、围产期胎儿死亡等不良妊娠结局，甚至影响后代的智力发育。因此，怀孕前、妊娠早期甲状腺功能筛查需要引起全社会的广泛关注和重视，及早发现、诊断、治疗甲状腺紊乱，不仅有利于妊娠期妇女自身健康，同时也保障了下一代的健康发育。

妊娠期甲状腺疾病：一个不容忽视的问题

妊娠期甲减是引起后代神经智力损害的因素之一。妊娠早期即妊娠的前12周，是胎儿脑发育的第一快速发育期，但此时胎儿自身的甲状腺功能尚未建立，胎儿脑发育所需要的甲状腺激素完全依赖母体供应。滕卫平教授表示：“如果在此时期准妈妈患有甲减，即母体甲状腺激素持续低下水平，不能为胎儿脑发育提供充足的甲状腺激素，将会影响胎儿脑发育，甚至造成不可逆的损害。”

我国一项针对1,268例妊娠期妇女的筛查中，对其中19例单纯亚临床甲减孕妇进行了后代智力和运动发育的研究。结果显示，其智力和运动发育评分显著低于对照组后代。

另一妊娠期甲状腺疾病甲状腺自身抗体阳性，会大大增加孕妇流产和早产的发生率。英国伦敦玛丽大学对31项研究进行的系统回顾和荟萃分析结果显示，妊娠期TPOAb阳性的妇女流产发生风险升高3倍

其对5项研究进行的分析结果发现：TPOAb阳性妇女的早产发生率升高2倍

妊娠期甲状腺功能亢进症(甲亢)中Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)占85％。中、重度甲亢及症状未控制孕妇的流产率、妊高征 发生率、早产率、小样儿

发生率及围生儿 的死亡率都明显增高。

怀孕前及妊娠早期开展甲状腺功能指标筛查势在必行

由于甲状腺疾病的早期多无临床症状，而疾病的发现多依赖实验室检查，因此筛查就显得很有意义。段涛教授介绍：“我国既往一项纳入2,899例孕妇的多中心研究结果发现，采取高危妊娠人群

筛查甲状腺疾病的策略，有81.6％的甲减患者和80.4％的甲亢患者漏诊。而研究和成本效益分析则显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查。”

2012年，中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(2012)》(以下简称《指南》)正式出台，进一步推动了妊娠期甲状腺疾病的筛查工作。《指南》建议：根据我国国情，支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查，筛查时机应选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前就进行甲状腺指标筛查，一旦确诊患病，可在怀孕前经有效治疗后再择机怀孕，最大限度确保母婴健康。

妊娠期间，因体内雌激素和绒毛膜促性腺激素(HCG)水平升高，使机体内甲状腺激素的合成和代谢发生改变。增多的甲状腺激素部分进一步抑制促甲状腺激素(TSH)的分泌，使血清TSH水平降低20％-30％。TSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点。同时，妊娠早期血清游离甲状腺素(FT4)水平较非妊娠时升高10-15％。

因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50％左右。临床医生可以根据TSH、FT4、TPOAb指数的变化对妊娠期甲状腺功能紊乱以及是否需要进行治疗进行判断。这三项指数的变化对妊娠期甲状腺疾病有很好预示作用。

《指南》指出，支持有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查，筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。

《指南》规范性指导妊娠期甲状腺疾病的治疗与监测

“目前，中国大量潜在患者没有得到及时诊断、治疗，而公众对于疾病也知之甚少。”滕卫平教授说，“《指南》的推出，对于临床诊断、治疗、监测给予妊娠和产后甲状腺疾病规范性的指导，有利于提升甲状腺疾病治疗的医疗水平。”

根据《指南》推荐，针对妊娠期临床甲减应首选经济有效安全的左旋甲状腺素(L-T4)治疗。临床甲减孕妇妊娠前半期(1-20周)，应每4周检测一次甲状腺功能。在妊娠26-32周则至少应检测一次甲状腺功能。产后L-T4剂量应当相应减少，并于产后6周复查母体血清TSH水平，调整L-T4剂量。

妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和检测频度与临床甲减相同，可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性的妊娠妇女，在妊娠前半期，应该每4-6周检测一次血清TSH，在26-32周至少再检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗。

已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后考虑妊娠。如果妊娠期妇女患有Graves病，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠22-26周检测促甲状腺激素受体抗体(Anti-TSHR)，此时的滴度对评估妊娠结局有帮助。妊娠期监测甲亢指标首选血清FT4。应用抗甲状腺药物(ATD)治疗的妇女，FT4与TSH应当每2-6周监测一次。

妊娠甲亢综合症(SGH)与胎盘分泌过量的HCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱，不主张给予抗甲状腺药物治疗。