颈内动脉完全闭塞的临床治疗研究

临床研究已经证实：颈动脉内膜切除(carotid endarterectomy , CEA)在防治颈动脉狭窄引起的症状性（狭窄大于等于50%）及无症状性（狭窄大于等于70%）缺血性脑血管病中的地位已毋庸置疑，并作为治疗颈动脉粥样硬化性狭窄引起的缺血性脑卒中的有效方法已被广泛接受。然而对于颈内动脉完全闭塞的治疗临床上目前尚未取得统一的结论。2001年6月至2010年4月，长海医院血管外科收治颈动脉狭窄病人369例，对其中36例有症状的颈内动脉完全闭塞病人行颈动脉内膜切除+取栓术治疗，现将诊治情况报道如下。上海长海医院血管外科赵志青

资料与方法

一、一般资料

本组共36例病人，男31例，女5例，平均年龄67.6（44-81岁）。超过83.3%的病人有新发脑缺血事件，其中脑梗19例，TIA 11例。入院时所有病人均有不同程度的各种临床表现，主要有头晕、黑朦、失语、肢体感觉和(或)运动障碍。其中肢体运动障碍21例，头晕17例，语言功能障碍（包括语速慢、回答不切题）13例，视物模糊9例。25例的症状限于一侧,其中19例归因于颈动脉闭塞,6例与闭塞对侧的颈动脉狭窄相关，包括3例有双侧症状。伴发疾病主要包括：高血压31例，糖尿病17例，冠心病13例，COPD11例。其他危险因素包括吸烟26例，癌症术后3例，慢性肾功能不全1例。最近一次脑缺血事件发生距手术时间平均32天（6-65天）。

二、方法

1、影像学检查 所有病例术前均行颈动脉彩超和颈部磁共振血管成像（magnetic resonance angiography, MRA）评估颈部动脉（包括颈动脉和椎动脉）通畅情况及willis环代偿能力，重点了解闭塞颈动脉的长度，以及引起闭塞的填充物超声回声情况。所有病人术前常规行头颅CT或MRI检查，以便和术后检查比对。术后1周复查颈动脉MRA,了解术后闭塞颈动脉通畅情况。

2、术前准备 术前低分子肝素抗凝治疗，0.4ml，皮下注射，1次/日，前列地尔40g，静脉滴注，1/日，改善颅内侧支血供。

3、手术 手术时间一般选择在严重脑缺血事件发生4-6周后，均在气管插管全麻下施行，未使用颈动脉转流管。闭塞颈动脉行颈动脉内膜切除治疗，如病人术前MRA提示颈内动脉闭塞至颅内段或切除斑块后无明显颈内返流血，则术中加用2F或3F Forgarty导管取栓治疗，切除病变送病理，切口放置负压引流球引流。术后使用低分子肝素40mg，1次/12小时，出院前过渡到华法令抗凝联合抗血小板药物治疗。其中2例术后3周住胸心外科行冠状动脉搭桥手术。

三、随访

分别在术后1周及

3、

6、12个月和以后每年行颈部MRA或颈动脉彩超进行随访，调整药物剂量，观察术后有无再狭窄、血栓形成及脑缺血性事件等。

结 果

1、影像学及病理学结果。

MRA提示颈内动脉闭塞主要位于颈内动脉近端,36例中7例仅为颈内动脉起始段局限性闭塞,闭塞长度小于3cm；11例闭塞长度大于3cm但颈内动脉远端仍可见残端流出道；其余病例闭塞段均至willis环。有12例闭塞颈动脉对侧颈动脉有50%以上狭窄；23例头颅CT/MRI平扫提示有陈旧性或新近梗塞灶。

送检28份病理标本，动脉粥样硬化斑块并红色血栓17例，动脉粥样硬化斑块并机化血栓10例，1例为颈内动脉夹层导致管腔继发血栓闭塞。

2、手术结果

28例行传统颈动脉内膜切除+Fogarty导管取栓，8例行外翻式颈动脉内膜切除+Fogarty导管取栓。全部病例颈动脉阻断时间14～35min (平均18.4min)。术后即时成功32例（成功率为88.9%)。4例因颈动脉血栓完全机化，无法完全取出，颈内动脉无返流血，遂行颈内动脉结扎、颈外动脉内膜切除术。7例术后出现脑高灌注综合症，予以激素、降低颅内压等处理，3天后逐渐恢复；1例术中气管插管致声门损伤出现声嘶，后自行恢复；3例术后出现皮下血肿，1例因血肿压迫产生呼吸困难，予以探查术区并引流3天缝合伤口，愈合好；1例出现神经损伤致伸舌左偏。全部病人术后恢复顺利,语言或肢体功能均有不同程度改善。

3、随访结果

36例病人术后1周均行MRA或彩超检查，提示颈内动脉通畅者22例（通畅率为68.8%），重新闭塞10例。22例病人中1例因外伤死亡，余病人神志清晰, 无肢体感觉活动障碍、头晕发作, 语速及思维较前增快。10例颈内动脉重新闭塞病人及4例术中节扎颈内动脉的病人MRA提示颈外动脉显影良好。其中2例在术后4月发生TIA及腔隙性梗塞；3例术后仍偶有头晕其中2例单侧肢体麻木；1例记忆力减退。平均随访15月（2月-45月），

讨论

虽然从1958年开始不断有关于闭塞颈动脉血运重建的个案报道，但是对于治疗颈动脉闭塞的必要性临床医生们仍然存在着争议。多数学者认为由于颈内动脉闭塞，无血流通过颈内动脉，就不会产生栓子而引起颅内栓塞。但临床研究已经证明颈内动脉闭塞后仍可发生脑血管缺血性事件，尤其有症状的颈内动脉闭塞病人发生率更高[1]。

颈内动脉闭塞发生率在有症状（脑缺血或视网膜缺血）颈动脉狭窄的人群中约占15%[2]，大多数颈内动脉闭塞病人没有明显症状，有症状者多表现为多次TIA发作。无症状颈动脉狭窄中风的风险约为2-2.5%，并且多数病人伴有冠心病、高血压等并存病，其手术并发症的发生的风险等同或超过自然状态下的疾病风险，因此，对于无症状颈内动脉闭塞病人应定期至专科医生随诊。而有症状颈动脉闭塞病人发生TIA后，再发生严重脑缺血事件的几率约为11.5%，手术治疗的风险远低于疾病自然发展的风险，且有证据表明手术治疗的疗效优于药物治疗[3]。因此，有症状颈内动脉闭塞病人应积极手术治疗。如病人颈内动脉闭塞伴有对侧颈动脉重度狭窄时，先行闭塞侧颈动脉内膜切除对病人脑血流影响小，围手术期脑缺血发生率低，应为首选。

颈内动脉闭塞可能的主要原因有：

1、重度狭窄颈动脉病变部位血栓形成导致血管闭塞；

2、颈动脉粥样硬化斑块内出血也可引起颈内动脉闭塞；

3、血栓形成也可因颈内动脉夹层引起[2]。彩色多普勒超声可以通过观察颈动脉粥样硬化斑块形态及管腔内填充物的回声准确鉴别继发血栓形成、斑块内出血及颈内动脉夹层等。本组患者动脉粥样硬化狭窄继发红色血栓25例，动脉粥样硬化斑块破裂并机化血栓10例，1例为颈内动脉夹层导致管腔继发血栓闭塞。

颈内动脉闭塞段的病理性质、范围、长度决定了手术治疗的效果。如病变为重度狭窄或斑块内出血继发急性血栓，多为红色血栓，经抗凝、抗血小板治疗少数病人血栓可溶解自通。需手术治疗的有TIA发作的颈内动脉闭塞病人愈早干预，则手术效果愈好，但由于大脑血供自调成稳态大约需要2周，脑梗塞病人颈动脉内膜切除术后血流恢复，可引起脑组织炎症反应放大导致缺血加重或出血。因此对于颈动脉闭塞后有明确脑梗塞尤其是大面积脑梗塞的病人，推荐至少应在脑梗后1月才应进行手术治疗[4]。但是随机对照临床研究发现：有症状的颈动脉重度狭窄病人如在最近缺血事件发生两周内行手术治疗，则病人能获得最大的益处[5]。因此，对没有大面积脑梗塞的颈动脉闭塞病人，本组亦遵循了这一原则，手术结果令人满意。而慢性颈内动脉闭塞病变由于形成时间过长，颈内动脉闭塞处斑块及血栓逐渐机化、纤维化、钙化,使颈内动脉变细，不能彻底切除动脉粥样硬化斑块的内膜，因而降低了手术的成功率。由于急性颈内动脉闭塞和慢性颈内动脉闭塞治疗后患者预后不同，故怀疑急性颈动脉闭塞时，应进一步完善彩超、MRA等检查，确立诊断后尽早手术治疗，以便取得好的治疗效果[3]。

颈内动脉闭塞时血流可从颅底动脉环的侧支循环返流入闭塞颈内动脉远端，故影像学上闭塞颈内动脉常表现为颈内动脉起始段狭窄并逐步加重, 直至管腔完全闭塞血流完全被阻断,而后远端逐渐显露流出道。故对于颈内动脉病变较长的病人或颈内动脉内膜切除术后无返流血或返流血不满意的病人，可使用2F或3F取栓导管取栓，这样可以在取栓的同时，扩张颅内段颈内动脉从而增加返流血，提高手术成功率。

颈内动脉有许多分支可通过脑膜动脉、眼动脉等与颈外动脉交通，这也是为什么有些病人颈内动脉完全闭塞而未发生脑梗塞的重要原因之一。因此，当无法手术复通颈内动脉时，改善颈外动脉的血流仍然可以达到预防脑缺血的目的。本组中4例手术治疗颈内动脉未能再通而结扎的病人，经颈外动脉成形术后症状好转。

闭塞颈内动脉内膜切除术手术风险与颈动脉累及的范围、病变性质、位置及并存病如高血压病、糖尿病、慢性肺疾病和充血性心力衰竭、吸烟等因素有关。其主要并发症有围手术期中风（包括闭塞颈动脉同侧和/或对侧）、术后高血压、脑再灌注综合症、颅内出血、颅内高压及心肌梗死等。闭塞颈动脉内膜切除术后颅内血流量将突然剧烈增加，而术前毛细血管、小动脉、神经元由于缺血损伤，当高压血流通过时，可导致血管破裂出血或液体外渗。因颈动脉内膜切除术中颈动脉窦受到损伤，导致窦弓反射不能正常调节，CEA术后数小时后将产生急进性高血压[3]。高血压和脑血流量增加可引起CEA术后脑出血和脑水肿。因而对于有高血压的颈动脉闭塞病人，严格监测控制高血压对预防脑灌注综合症、颅内出血等并发症极为重要。

目前颈动脉狭窄治疗趋势趋向微创化，因而颈动脉支架成形术似乎在治疗重度狭窄的病人有极其重要的地位。然而，对于颈内动脉闭塞病人，颈动脉支架成形尽管有成功的案例报道[6]，但其对动脉粥样硬化闭塞管腔及陈旧性血栓病变治疗能力有限，CEA是治疗颈内动脉闭塞有效而安全的方法。