激素替代治疗的用药方法有哪些

围绝经期和绝经妇女中，雌激素水平的低落促使血管舒缩症状的发生，也是外阴、阴道萎缩症状和骨质丢失的主要原因之一。激素替代治疗(HRT)对潮热多汗、睡眠障碍等围绝经期症状和泌尿生殖道萎缩及相关的症状有效，并可有效预防骨质疏松。对于围绝经期和绝经后患者，HRT最常用的形式是口服给药。此外还有经皮、经阴道等非口服途径。进行HRT时，应根据不同个体性激素缺乏的具体情况及由此而引起的不同临床表现，有针对性地选择适合于个体的性激素种类、给药途径和方法。

1.口服途径

口服雌激素对绝经期症状特别是血管舒缩症状如潮热、多汗等均有良好的作用，可预防绝经后雌激素缺乏引起的骨质疏松。HRT中常用的口服雌激素包括天然雌激素和合成雌激素。天然雌激素具有对肝代谢影响较弱、便于监测体内雌激素水平等优点。主要有补佳乐（戊酸雌二醇）、诺坤复（微粒化17β-雌二醇）、结合雌激素（倍美力）。其中，补佳乐和诺坤复常用方法为1 mg/d共21d，有子宫者需在后10d加用孕激素。结合雌激素口服0.3--0.625mg/d共28d，后期加用孕激素。也可采用结合雌激素和孕激素连续联合方案。

合成雌激素中维尼安 (乙炔雌三醇环戊醚，Nylestriol)也用于HRT。可每2周2mg或每月5mg，长期服用。症状改善后维持量为每次1～2mg，每月1～2次。每月需加用孕激素。

加用孕激素的剂量，在序贯方案中，原则上以可将内膜转化为分泌相为准，通常每周期连续10天（一般在周期第17～26天）。可选择的药物有琪宁200～300mg/d、益玛欣200mg/d，安琪坦10～20mg/d、安宫黄体酮6～10mg/ d、达芙通(地屈孕酮)10～20mg/ d、醋酸环丙孕酮1mg/ d，醋酸氯地孕酮1～2mg/ d、醋酸炔诺酮1～2mg/ d等。在连续联合方案中，每日剂量为上述的1/2～1/3。

雌孕激素复方制剂也常用于HRT治疗中。目前应用较多的有克龄蒙(11片 2mg戊酸雌二醇和10片含2mg戊酸雌二醇及1mg醋酸环丙孕酮的复方制剂)、倍美盈（14片0.625 mg结合雌激素和14片含0.625 mg结合雌激素及5 mg醋酸甲羟孕酮的复方制剂）、倍美安（结合雌激素0.625mg和安宫黄体酮2.5 mg的复方制剂）、诺更宁(2mg微粉化17β-雌二醇与l mg醋酸炔诺酮的复方制剂)以及诺康律（由2mg微粉化17β-雌二醇与l mg醋酸炔诺酮组成的模仿生理周期的三相复方制剂），用法为每日1片连续口服21天，须停药至少一周。近年还有芬吗通(14片1mg/2mg 17β-雌二醇和14片含1mg/2mg 17β-雌二醇及10mg地屈孕酮的复合包装),也用于治疗萎缩性阴道炎、绝经期血管舒缩症状，每日1片口服。

与传统的HRT 采用的激素明显的不同，利维爱（tibolone, 7-甲基异炔诺酮）是有弱雌、孕、雄激素活性的甾体化合物, 针对不同的靶组织器官分别具有雌、孕、雄三种激素样活性，被归为组织选择性雌激素活性调节剂(STEAR)。其代谢产物强烈抑制雌酮向E2 转化,故无乳腺癌及子宫内膜癌的危险,补充雄激素可使绝经后妇女精神饱满及促进性机能,且用药期间阴道出血相对较小,被认为是当今较接近于理想的绝经后HRT药物。一般每日口服2.5 mg，可根据患者症状改善程度对剂量进行调整，以最低有效剂量（如，1.25 mg/d即1/2量）维持，并且定期进行检查。

2. 经皮途径

雌激素经皮吸收，避免了肝脏首过效应，适用于有胃肠肝胆胰腺疾病及需要避免对肝脏代谢影响的患者。如严重高血压、血甘油三脂异常升高、糖尿病、栓塞史的妇女。以及不能耐受或不愿口服药物、口服不能很好吸收的患者。

经皮雌激素制剂有贴剂、凝胶、软膏等剂型。常用的贴剂有：松奇（每片贴膜含有1.5 mg的半水合雌二醇活性成分），开始治疗时一周1片，连用3周，停用1周。并于使用贴片的最后5日加用孕激素，连续5日。如症状缓解不佳，几个月之后可增加剂量至一次2片，一周1次。可连用3周，停用1周，或持续应用。最大剂量为一次2片，每周更换，不能超时。此外还有欧适可 (每片贴膜含5 mg或10 mg 的17β雌二醇)、得美素(每片贴膜含2 mg或4 mg雌二醇)、更乐和伊尔贴片等，每天可分别向体内释放25 μg或50 μg17β雌二醇，每周贴2片。

凝胶剂主要有爱斯妥凝胶(每半剂量尺相当于1.25 g，每1.25克含雌二醇0. 75 mg)，已绝经者可每次用1.25-2.5 g，每日1次，涂于肩、臂、腹部和大腿等部位皮肤，连用25日，并自第14日开始加孕激素，连用12日，停1周，再重复治疗连用25天，停5天。有子宫者应与孕激素连用25天。尚未绝经者需在后期加用孕激素10～12天。

苯甲酸雌二醇软膏也可用于皮肤，一次1.5g(含1.35mg苯甲酸雌二醇或0.98mg雌二醇)涂，一日1次，每月按月历1-24日连用，第15-24日每日合用孕激素。

3. 经阴道途径

雌激素经口服、经皮或肌肉注射途径（少用）给药对绝经后阴道干燥、性交痛、泌尿生殖系统感染、排尿困难、尿道烧灼痛等泌尿生殖道萎缩及萎缩性阴道炎症状都有作用，但改善外阴、阴道症状及体征最快的途径还是阴道内给药。

常用的阴道用雌激素制剂有：倍美力软膏(每克含结合雌激素0.625mg) ，每次使用0. 5 ～2g, ，连续20天为一疗程，停药7天后开始第2疗程；欧维婷软膏(每克含雌三醇0.5mg) ，第1周内每天使用1次0.5 g软膏，然后根据缓解情况逐渐减低至维持量（如每周用2次）； 更宝芬胶囊（普罗雌烯，德国默克）,每枚含普罗雌烯10mg每日1次，20天为一疗程。如病因或影响因素持续存在，则可继续应用，或停药7天后再用。更宝芬胶囊阴道给药，药物直接作用于阴道黏膜，不被黏膜组织吸收，具有严格的局部雌激素作用，无全身雌激素效应。经阴道途径用雌激素对改善生殖道萎缩症状更具优势：起效更快、使用时间和剂量也更灵活。

HRT的理想效果就是有效缓解血管舒缩症状、预防泌尿生殖器官萎缩、预防绝经后骨加速丢失、保护心血管功能，提高生活质量，同时无阴道出血，不增加癌的危险。根据不同个体卵巢功能衰退的状况、性激素缺乏的具体情况及由此而引起的不同临床表现，有针对性地进行生理性补充以期缓解症状、延缓退化性疾病的发生、提高生活质量而不引起重要的不良反应，是HRT的治疗原则。可根据患者主要症状严重程度、机体状况决定性激素的给药途径和使用剂量，并根据病人个体反应、随病情变化进行调整。需要强调，HRT应采用个体化治疗，选用最小有效剂量激素，把激素治疗的副作用降到最低限度，使患者安全受益。治疗期间必须尊重病人的意愿，并定期（每6个月）进行个体化风险/益处评估,，以便确定是否继续给药、调整或停止给药。