晚期踝关节炎的治疗

1879年，Albert描述了踝关节融合术，在当时这一技术是治疗严重的踝关节病变的唯一选择，但是近一百年来踝关节融合术并没有多大进展。上世纪60年代起，人们开始从不同的角度关注踝关节融合术：融合技术、融合率、切开还是关节镜下融合、功能预后、步态分析及长期随访下对同侧髋膝关节的影响。近年来研究开始着重于融合术后的踝关节同正常人群比较。但是大部分文献还只是三级或四级证据。

Charley J1在1951年指出了加压对踝关节融合的重要性（证据等级：四级），而他所提倡的外固定融合术一直被沿袭应用了20多年。上世纪70年代以后，内固定的应用开始增加。Moecckel2等认为外固定同内固定相比不愈合率较高、融合时间长、感染风险大。最近有人认为环形外固定架凭借细针张力固定具有允许早期负重、方便调整畸形、较好的保护软组织和避免内固定刺激等优势而值得肯定，但是同样另有学者认为这一技术复杂、成本高且人力耗费大、针道感染多见而持反对意见。三级证据的文献研究认为在有感染、骨缺损、距骨缺血坏死或严重畸形的情况下外固定有一定优势，但缺乏更高等级的医学证据。

螺钉固定较钢板固定更具有优势：软组织剥离少，加压效果好。实验证明两枚交叉螺钉比两枚平行螺钉的固定作用更坚强，尸体研究表明三枚螺钉的加压效果和抗扭转力量更加可靠5。将腓骨截骨后置于踝关节外侧自体植骨能够进一步提供踝关节的稳定性，尸体实验证实T形钢板能够提供最坚强的固定，但是术中需要剥离较多的软组织。

1983年Schneider提出了踝关节镜下关节融合术，并得到了其他学者支持。关节镜下融合具有手术时间短、融合率与切开术式相当、住院时间短和切口并发症少等优点，但是关于上述关节镜术式优势的研究仅是三级和四级文献，并且所有关节镜术式的支持者皆认为对小关节镜技术的熟练掌握和病变踝关节畸形程度较轻是行关节镜下融合的前提。

目前认为踝关节融合的最佳位置应当是中立背伸、轻度外翻、外旋（参照健侧）、距骨位置与胫骨中线重合或轻度后移。

踝关节融合的临床效果总体上是令人满意的，自1960年至现在大量的文献（绝大多数为无对照的回顾性研究）证明踝关节融合术能够有效缓解疼痛、改善功能。一项证据等级为三级的中期随访研究证实融合的踝关节功能与健侧相比仍有较显著的差别8。

一些三级证据认为踝关节融合术后，后足关节炎（特别是距下关节炎）发生率较高，但是两篇文献经过20年随访报道，尽管后足关节炎发生率较高，仍有超过60％的患者对治疗效果满意9, 10。而Sheridan等研究指出有77.5％终末期踝关节患者在术前即有距下关节炎病变存在10。目前没有证据表明踝关节融合术后与同侧或对侧的膝关节炎及跖趾关节炎发生率的增加有关。

踝关节融合术后患者的步态通常会发生如下改变：步幅减小、步速减慢、静止负重相时足跟离地早、静止负重相中期胫骨前倾、静止负重相末期前足掌侧的地面反作用力区后移、髋关节屈曲增加、膝关节提前伸直、后足活动减少、中足活动增加。Bayaert11等认为步态的改变增加了中跗关节间的剪切力，可能是导致后足继发关节炎的原因之一。

踝关节置换

尽管关于踝关节置换的争议不断，但随着足踝外科逐渐发展为一门独立学科和假体的不断改良以及髋、膝、肩、肘关节置换的成功表现，人们对踝关节置换的兴趣与日俱增。目前踝关节假体分为两部件和三部件两种类别，而三部件型假体以其活动衬垫、截骨量少而逐渐成为主流，但是没有关于两种假体类型效果比较的医学证据。关于踝关节置换的临床效果的前瞻性研究逐年增加，但缺乏关节置换与关节融合两种术式的长期随访对比。

当前新一代假体临床应用的结果为：假体置换能有效缓解疼痛并改善足踝功能与步态，5-10年假体生存率能够接受，但无法与髋膝关节置换相比。一项证据等级为三级的Meta分析综合了1998至2005年的10篇文献后结论为12：踝关节置换5年假体生存率为78％，10年假体生存率为77％。随访期间7％的病例接受了返修术，最常见的返修原因为假体松动和下沉；5％的病例接受了关节融合术，假体松动和下沉依然是最主要原因；1％的病例最终截肢。而据1990至1997年间39篇关节融合的文献报道，不融合率为10％，9％患者接受了返修（65％的返修原因为不融合）；5％的患者最终截肢。

目前关于两部件踝关节假体最长随访的报道为9年13，由于第一代踝关节假体的结果非常令人失望，我们还无法确定第二、三代假体是否也会遭遇相同的命运。四级医学证据指出假体置换失败后行融合术的病例并发症多、恢复期长，所以在考虑为年轻患者行关节置换时应慎重。踝关节置换能够较融合术明显改善步态和关节活动度，从而降低距下关节应力，Soohoo14等通过Meta分析（三级证据）指出，踝关节置换术后需行距下关节融合的概率较踝关节融合术低。

新鲜踝关节骨软骨移植

Brage15等报道了11例平均随访33月的骨软骨移植病例，6例获得成功，但是此文献证据等级仅为四级，该文献作者认为对于年轻的终末期踝关节炎患者，骨软骨移植作为踝关节置换的替代方法有一定价值。

踝关节牵开术

标准程序：经过踝关节镜下清创后，以外固定架牵开踝关节，每日牵开1mm直至5mm，6到12周后松开铰链允许踝关节活动，15周后去除外固定。

Marijnissen16报道了33例患者平均2.8年随访结果为：疼痛显著减轻（p0.0001)，功能显著改善（p0.0001),但影像学上无明显改观。Ploegmakers17报道了25例患者超过7年随访，有效率为73％。尽管这一方法有一定的效果，但是相关数据只限于三级或四级的文献。

结论

当前缺乏关于不同术式治疗终末期踝关节炎的长期随访的对照研究，最常用的术式是关节融合和关节置换，然而关节置换临床应用时间较短，医生缺乏决定手术方式的权威证据。而且问题还在于：关于踝关节置换的临床效果，必须要有大于5年的随访，甚至需要15到20年的随访，但是15到20年后，技术和假体已经有了重大革新，而此前的长期随访研究也就没有太多参考价值了。通观目前所有文献，我们所能得出的唯一结论是：踝关节融合与置换的短期临床效果相当，而冒着返修的危险保留关节活动度而选择踝关节置换是否值得？踝关节置换是否能降低后足关节炎的发生率和改善步态？其远期效果是否令人期待？等等这些问题答案还无法得知。