胸椎管狭窄症的手术治疗现状

胸椎管狭窄症（TSS，Thoracic Spinal Stenosis）是指由多种原因所导致的胸段脊髓压迫症的总称，胸椎黄韧带骨化症（OLF，Ossified Ligamentum Flavum）、胸椎间盘突出症（TDH，Thoracic Disc Herniation）和胸椎后纵韧带骨化症（OPLL，Ossified Posterior Longitudinal Ligament）是其三大主要病因，而且以上病因经常并存。胸椎管狭窄症一旦发生，保守治疗往往无效，手术目前仍被认为是治疗该病的唯一、有效方法。

由于胸椎的解剖结构特点，尤其对于中上胸椎，术前准确定位标记手术节段非常重要。对于后路手术，我们目前采用较多的标记方法仍然是术前在X线或CT定位下向手术节段胸椎棘突注射亚甲蓝染色，但该方法切忌将亚甲蓝注射过深至椎板间甚至椎管内，因为亚甲蓝一旦注入硬脊膜表面，可能导致严重的椎管内炎症反应，再者，注射的剂量要尽量少，以防弥散面积过大而导致节段定位困难。Sammon等人报道了在术前CT定位下于手术节段椎弓根表面软组织内置入弹性线圈标记定位，该线圈最早用于乳腺癌病灶的定位标记，报道认为该方法简捷、准确。对于TDH的前路手术，手术节段的准确定位标记仍然较为困难，有学者报道利用术前CT引导下，向手术节段椎体或椎弓根内注入显影剂或弹性线圈，定位准确，但有一定创伤，有效性与安全性尚待临床进一步评价。

OLF是导致胸椎管狭窄症的最常见病因，约占其发病率的80％。OLF好发于中下胸椎，胸椎关节突关节的长期、反复活动对黄韧带的过度张力性刺激可能是OLF发病的主要机制之一。后路椎板切除、减压仍是目前治疗OLF最普遍的手术方法，但行椎板切除时切忌直接使用椎板咬骨钳，以减少对已受压脊髓的刺激。经关节突的“揭盖式”椎板及黄韧带整块切除或“椎板后壁磨削”是目前采用较多的术式。另外有学者报道，经“根黄通道”可以较安全的完成上关节突及OLF的整块切除。笔者曾对后路椎管减压进行改良，报道了利用“全椎板截骨再植椎管扩大成形术”治疗OLF，术中应用摆锯和薄截骨刀对椎板及OLF行整块切除，然后去除其骨化的黄韧带部分后，再将其原位回植，从而恢复了后方的肌肉附着点，同时减少了硬膜外粘连等并发症的发生，但该术式风险较高，对手术器械和术者的手术操作技术要求较高。OLF合并有硬脊膜钙化及粘连者并不少见，而且处理相对困难、手术风险大、术后脑脊液漏发生率亦高。Muthukumar的临床研究中指出，硬脊膜钙化在CT横断面骨窗影像上可有两个特征性的表现，分别为“双轨征”和“逗号征”。手术方案可考虑行钙化硬脊膜壁切除加硬脊膜修补术，或者钙化硬脊膜漂浮法。整块切除钙化硬脊膜后，多建议一期行硬脊膜修补，具体修补材料可选用附近自体筋膜、肌肉、脂肪或人工硬膜等。“钙化硬脊膜漂浮法”是指术中保留与硬脊膜相连的薄层钙化部分，有病例报道显示，“漂浮”后的钙化硬脊膜会逐渐自行萎缩，硬膜下容积亦会逐渐增大，这可能与硬脊膜的搏动及硬膜外静脉丛的压力有关，而且后路的固定融合术可能促进“漂浮”后的钙化硬脊膜的萎缩，但该术式是否能够达到即刻的椎管彻底减压尚存在争议。多节段的OLF椎板广泛减压推荐同时行后路的固定融合术。总体来说，OLF较其他原因所致胸椎管狭窄症手术的预后相对较好，但整体缓解率仍然只有50％左右，术前病情的严重程度以及病程的长短、手术技巧对预后有重要影响。

TDH约占胸椎管狭窄症发病率的15％，好发于40-50岁男性，多为单节段发病。由于胸椎活动度的以及后纵韧带的强度等因素，TDH亦好发于中下胸椎，尤以T11/T12节段最为常见，多为中央型或旁中央型。当TDH合并出现脊髓受压症状、顽固性的背痛或神经根痛时，均需行手术治疗。TDH的手术入路较多，具体包括经胸（经胸骨、经胸腔、胸膜后），后外侧经肋横突关节入路，后外侧经椎弓根入路以及经关节突关节-保留椎弓根入路。手术入路的选择取决于TDH的位置、大小、有无钙化、有无合并其他病变（如OLF或OPLL）以及手术医生对该入路的熟悉程度等因素。无论选择何种入路，手术的中心原则均是在最小程度干扰已受压脊髓的情况下，切除致压椎间盘。对于旁中央或外侧型椎间盘，多可选择后外侧入路。而对中央型的TDH，为减少对受压脊髓的刺激，选择胸腔镜下或开胸的前外侧入路、肋横突入路、江关节突入路相对较为安全。其中胸腔镜手术虽然创伤相对较小，但是学期曲线陡峭，设备要求高，适应症窄，不适于临床推广；传统开胸手术创伤较大，而且不适用于T4节段以上病变，随着微创工作通道和XLIF技术的广泛应用，传统开胸手术正逐渐被微创工作通道下的经胸腔手术所替代。另外，近年来有学者倾向选择侧方经胸膜外入路，该入路经肋横突关节外侧、推开壁层胸膜，自椎体侧方，直视下显露突出椎间盘，并完成切除操作，相对于经胸入路，该入路不需进入胸膜腔，术后亦不需常规置胸腔闭式引流，而且可以在微创扩张通道帮助下、利用小切口完成手术（MASS，Minimal Access Spinal Surgery），使手术创伤进一步缩小，由于该手术在直视下操作，学习曲线平坦、易于脊柱外科医生掌握和推广。后外侧入路亦是目前治疗中央型TDH的常用术式，该手术方式为后正中切口，切除双侧关节突及肋横突关节，必要时切除部分相邻椎弓根，沿椎体外侧推开壁层胸膜，使得可以在后路切口下，以较小角度切除椎间盘，以减少对受压脊髓的牵拉等刺激，手术切除类似“蛋壳技术”，具体切除步骤可大体分为三步，首先切除椎间隙内残存椎间盘，然后分离突出椎间盘与后方硬脊膜间隙，将突出椎间盘压回入椎间隙，然后再自椎间隙内将其完整切除。笔者曾对后外侧入路进行改良，经关节突入路，切除病变间隙处上、下关节突，不必切除肋骨和剥离胸膜，在保留棘突和椎板的情况下，利用“蛋壳技术”完成对TDH的切除，减小了对脊柱稳定性的破坏和胸膜的损伤。对于伴有明显钙化、巨大甚至突入硬膜囊内的TDH，手术切除难度较大、并发症相对较多，手术效果亦相对较差。由于钙化椎间盘与硬膜囊的粘连，手术切除时极易造成硬膜囊的撕裂，而且修补困难，有学者建议，应尽量保留与硬脊膜相连的薄层椎间盘组织以防止硬脊膜撕裂。多节段TDH发病率明显低于单节段TDH，但治疗方面更加棘手。虽然有学者提出病变节段的压痛、感觉障碍的平面以及影像学表现的差异可以做为定位依据，从而进行选择性节段手术。但是对于多节段TDH主要责任节段的定位方法仍有争议，对于难以准确主要责任节段者，往往需要对多个节段同时处理。而且对于多节段的TDH切除术后，为防止继发胸椎后凸畸形或不稳，多建议同时行后路固定、融合术。对于单节段TDH术后是否需要融合，至今仍存在争议。目前多认为，当相邻椎体部分切除较多或病变间盘被完全切除而致椎间不稳时，有必要行椎体间的融合、固定。

OPLL在胸椎管狭窄症中相对少见，但处理起来却最为困难。首先，与OLF和TDH不同，OPLL在胸椎好发于中上胸椎，最常见于T3-4节段。OPLL多呈进行性发展，一旦引起脊髓压迫症状，均建议行手术治疗。OPLL手术方法的选择与病变范围、有无合并OLF以及病变节段胸椎后凸角度均有关。对于颈胸段OPLL，由于该段脊柱曲度仍为生理前凸或轻度后凸，目前较常采用的术式仍是后路椎板减压。而对于中下胸椎OPLL，单纯的后路椎板减压后，所致脊髓压迫非但没有缓解作用，反而会由于术后胸椎后凸的加重、脊髓前移，可能导致症状加重。近年来，对于胸椎OPLL尤其是合并OLF时，较常采用的术式是经后路对胸段脊髓的360度减压，术中首先行广泛椎板切除减压，然后自后外侧椎体侧方、胸膜外进入显露，切除部分椎体、椎间盘，最后利用涵洞塌陷法（类似蛋壳技术），自侧后方完成对OPLL的切除及脊髓前方减压。需要提及的是，所有胸椎节段OPLL减压术后，目前均强调同时行后路固定、融合术，利用内固定对胸椎进行适当的“去后凸”操作，有利于脊髓后移，从而有助于增加减压效果，同时防止术后后凸进展，保证手术疗效。

总之，近年来，随着影像学检查的进展、手术技术、手术器械的不断改进以及术中电生理监测的普及，胸椎管狭窄症的临床诊治水平已经有了显著提高。但是，该病的手术治疗仍被认为是脊柱外科最具挑战性、风险最高的手术之一。手术者对手术策略的掌握以及手术技巧的娴熟程度对胸椎管狭窄症的术后疗效起到了决定性的作用。因此，为最大程度保证手术疗效、防止严重并发症发生，胸椎管狭窄症的手术治疗一定要在具备足够的条件下谨慎开展。