肝内胆管结石的诊断与治疗

什么是肝胆管结石?

肝胆管结石系指肝总管分叉以上的胆管内结石。在全国11342例胆石病调查中占16％。肝胆管结石可伴有肝胆管狭窄存在。据全国4197例肝胆管结石手术治疗病例的分析，肝胆管狭窄的发生率平均为24.28％，最高地区平均可达41.94％。第二次手术的病例，46％以上伴有肝胆管狭窄，而狭窄的发生率与再次手术成正比。肝胆管结石的性质大多为含有较多量胆红素钙的色素性混合结石，发病原因可能与胆道感染、胆汁潴留及胆道寄生虫有关。目前，由于B超、PTC、ERCP、CT和超声引导下的PTC广泛开展和普及，使肝内胆管结石及狭窄能较快的得到确诊，并能获得影像学胆系病程变化的全貌显示，但目前肝胆管结石的治疗效果仍不够满意，手术治疗后残留结石率仍高达30.4％ ，故本病的治疗仍远未从根本上解决，且部分病例成为复杂而难治之症，许多课题还有待于进一步的研究和探讨。

胆管结石可以引起胆管癌吗?

胆管结石是否可以引起胆管癌，它们之间是否有因果关系，是胆管结石病人及其家属最关心的一个问题。胆管结石对胆管的长期刺激，可引起胆管壁粘膜的炎性改变，乃至粘膜细胞不典型增生。因此，一般认为胆管结石可能与胆管癌有一定关系。只不过是由胆石症引起胆管癌，还是胆管癌在其发展过程中并发了胆结石，是一个尚有争议的问题。有许多胆管结石的病人，尽管病程很长，并没有演变成胆管癌。所以，患有胆管结石的病人也不必过分紧张，当然，也不能忽视癌变的可能，应及时去医院治疗。

肝胆管结石可导致哪些病理改变?

肝胆管结石的病理改变可归纳为3个方面：

(1)胆石梗阻导致以增生性胆管炎为主的病变。主要表现为含结石段肝胆管的管壁增厚，病变段肝胆管及其近端的管腔扩大，在有多数结石堆积处可形成节段性囊样扩张。在各扩张段之间或一个孤立大结石之后，胆管的管径相对狭窄。含石胆管及其相邻胆管的内壁由于平滑肌纤维和弹力纤维减少及纤维组织增生而不平滑。显微镜下的改变为慢性增生性胆管炎，胆管壁内结缔组织增多，壁内的管状腺增生，胆管周围有分泌酸性粘液和浆液的泡状腺增生，此腺体周围有纤维束环绕。胆管内含石愈多，胆管壁周围的泡状腺愈多。增生性胆管炎为胆管狭窄和癌变的前驱病变。

(2)复发性化脓性胆管炎的病变。此病变主要由结石引起的胆管反复急性化脓性感染所致。肉眼或胆道镜观察可见胆管粘膜充血水肿，有出血点，炎症严重处粘膜坏死形成溃疡，表面盖以脓苔。受累肝胆管的开口由于粘膜水肿呈唇状突起，使圆形的管口呈裂隙状，冲洗这些胆管后仅见脓液或泥沙样结石而难见到胆汁流出，提示受累胆管因所在肝叶的肝细胞功能受损，毛细胆管水肿或受压而闭塞。显微镜下可见胆管在慢性增生性胆管炎的基础上有管壁溃疡形成及化脓性炎症改变，溃疡周围有肉芽组织环绕，胆管周围也显示急性炎性变，急性感染消退后，镜下所见为肉芽肿性胆管炎改变。粘膜溃疡呈纤维修复，壁中有多数上皮样细胞肉芽肿，在肉芽内常见巨核细胞及细胞融合现象。急性化脓性胆管炎的进一步恶化可因胆管壁的全层坏死、感染向肝组织蔓延而形成肝脓肿，脓肿侵蚀肝内血管而发生肝内胆管出血。细菌及胆沙石进入受损血管内，可发生败血症或脓毒血症等严重继发病。

(3)肝实质受损。随着化脓性胆管炎的复发、胆红素复合物发生聚合作用，而致结石体积和数量进一步增加，进而形成结石梗阻―逆行感染―肝胆管炎性狭窄―再生结石的恶性循环。随着肝内胆管结石侵犯范围的不断扩大，肝实质损害也逐渐加重，病变可由肝小叶的塌陷、纤维化和萎缩发展到肝段、肝叶的纤维化和萎缩。其余的肝组织则呈代偿性增生，使肝脏发生不对称性肝肿大。双侧肝胆管结石长期梗阻的结果，可引起胆汁性肝硬变和门脉高压症，发生脾肿大和食管静脉曲张。上消化道出血和肝昏迷是晚期病人的死亡原因。

胆道结石为什么可引起胆道狭窄?

胆管结石的基本病理改变是胆管阻塞，在此基础上可出现反复迁延进展的胆道炎症感染。一方面，结石自身可造成胆管内壁机械损伤；另一方面，更为重要的是反复的感染可造成胆管壁的损伤。随着损伤与修复过程的反复进行，胆管壁组织被炎性疤痕组织所替代，并进一步发生挛缩，从而形成胆道狭窄。

肝胆管结石和狭窄分哪几种类型?

目前对肝胆管结石和狭窄常用的分型方法有二种：一种是日本分型，另一种是Tsunoda分型。

(1)、日本分型：1985年日本对肝胆管结石和狭窄提出新分型法。按结石所在部位分为肝内型(I型)，即肝内胆管有结石；肝内外型(IE型)，即肝内外胆管均有结石。按结石位于左右肝叶的不同，再分为左型(L型)、右型(R型)和左右型(LR型)。根据胆管狭窄程度分别为S0(无狭窄)、S1(轻度狭窄)、S2(重度狭窄)。按其部位分末梢部狭窄、中枢部狭窄、肝管狭窄、肝总管狭窄和胆总管狭窄。同时根据胆管扩张程度分为D0(无扩张)、D1(轻度扩张)、D2(重度扩张)。按其部位分末梢部扩张、中枢部扩张、肝管扩张和胆总管扩张。

(2)、Tsunoda分型：Tsunoda等按结石存在部位、胆管狭窄和胆管扩张的有无分型。

Ⅰ型：肝内胆管无明显扩张，有小结石和胆泥。

Ⅱ型：肝内胆管普遍扩张，通常胆总管下端有狭窄。

Ⅰ型与Ⅱ型肝内结石由肝外因素引起，故称继发性肝内胆管结石。

Ⅲ型：一侧肝内胆管有单个或多个囊状局部扩张，常伴有左或右肝内胆管狭窄。

Ⅳ型：同Ⅲ型，但病变位于双侧肝叶。

Ⅲ～Ⅳ型由肝内因素引起结石，故称原发性肝内胆管结石。

胆管狭窄是指胆管内径上、下段之间的局限性狭小状态，轻度与重度狭窄的分界是2mm。若伴有胆管扩张且两者相连，狭窄部管腔内径虽比正常胆管径大，此类狭窄称相对性狭窄。肝内胆管轻度或重度扩张的分界是管腔内径超过10mm。

肝内胆管结石可引起哪些并发症?

(1)急性化脓性胆管炎。肝胆管结石并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，不论结石梗阻在何部位，皆可出现毒血症和感染性休克，并导致肝、肾、肺、心、脑等多脏器功能衰竭。

(2)肝脓肿及支气管胆瘘。在反复发作的急性梗阻性化脓性胆管炎的基础上可形成肝脓肿，其临床症状与急性化脓性胆管炎相似。当脓肿穿破至肺，则形成支气管胆瘘，临床表现为咳嗽咯脓，此时重症感染症状会很快减轻。

(3)胆道出血。当反复的炎症侵蚀导致胆管与相邻血管相通时可发生胆道出血。临床表现为周期性消化道出血、腹痛、发热等。

(4)肝胆管狭窄。肝胆管结石常导致胆管壁反复的炎症损伤及修复，最终使胆管纤维化性狭窄。

(5)胆汁性肝硬变与门脉高压症。弥漫性肝内胆管结石可逐步导致胆汁性肝硬变，并进一步引起门脉高压症。

肝内胆管患了结石后，会引起什么病变?

有些胆石症的病人，不仅他们的胆囊或胆总管里有胆结石，而且在肝内的一些胆管里也存在结石。还有一些病人，他们的胆囊和胆总管里并无结石，而在肝内胆管里却有胆石。肝内胆管里有胆结石，医学上称为肝内胆管结石症。肝内胆管结石症在西方如英、美等国并不多见，但在我国和东南亚各国却相当常见。在我国沿海地区的一些省份特别是农村中，相当一部分胆石症病人患有肝内胆管结石症。

肝内胆管结石一般呈棕色或棕黄色，质地松脆易碎，看起来就像泥土一样，结石的化学成分主要是胆红素钙。肝内胆管里怎么会有胆结石，医学上还没有完全搞清。根据医生的观察，细菌感染、胆道蛔虫和胆管阻塞与肝内胆管结石的发生有密切的关系。

肝内胆管结石症被医生看作胆石症里的一种特殊类型。这不仅是因为胆石处于胆道的特殊部位，肝内胆管结石的诊断不像胆囊结石和胆总管结石那样容易，手术时要完全清除结石也常有一定的困难，还因为肝内胆管结石会引起胆管和肝脏发生较严重的病变。肝内胆管患了胆石后，胆结石的机械刺激常常会招致细菌感染，引起胆管发炎，炎症常常反复发作，并迁延不愈。含结石的那些肝胆管的管壁常常明显增厚、管腔扩张，管壁遭到破坏，形成溃疡，因结疤而发生胆管狭窄，甚至闭塞。肝内胆管结石也能使肝脏发生病变，如肝组织坏死，形成脓肿，最后使一部分肝脏发生萎缩而失去正常的功能。因此对肝胆管结石症应及早进行有效的治疗，这样才能取得较好的治疗效果。

肝胆管结石的临床特点是什么?

肝胆管结石是指肝内胆管系统产生结石，所以，又称肝内胆管结石。常与肝外胆管结石合并存在，但也有单纯的肝内胆管结石，又称真性肝内结石症。近年来，肝内胆管结石的病例越来越多，在国内报道的474例经手术证实的胆石病中，这种结石占15.4％。多数伴有胆总管结石。结石的分类多属胆红素结石。

肝胆管结石多有黄绿色块状或“泥沙样”结石的成分，多为胆红素钙。结石中心常可找到蛔虫卵，所以有的医师认为肝胆管结石系由胆道蛔虫、细菌感染致胆管阻塞所致。

肝胆管结石以左叶肝管居多，肝左外叶上、下段肝胆管汇合处的胆管略为膨大、结石多停留在该处，右侧肝胆管结石多见于右后叶胆管内。临床特点多表现为：

(1)患者年龄较胆囊结石患者为轻，部分病人与肝内胆管先天的异常有关。患者常自幼年即有腹痛、发冷、发热、黄疸反复发作的病史。

(2)对肝功能有损害，而胆囊功能可能正常。反复发作期可出现多种肝功能异常，间歇期碱性磷酸酶上升；久病不愈可致肝叶分段发生萎缩和肝纤维化。

(3)腹痛、黄疸、发热是主症，但很少发生典型的剧烈的绞痛。

(4)并发症多且较严重。较常见的有化脓性肝内胆管炎、肝脓肿、胆道出血等。

(5)胆造影可显示肝内胆管扩张而无肝外胆管扩张，肝管内有小透亮区。

肝内胆管结石有哪些临床表现?

肝内胆管结石的临床表现可因病变部位的不同而多样化。当结石降入肝外胆管造成胆道梗阻或急性炎症时，可发生上腹绞痛、寒战、高热及黄疸等化脓性胆管炎表现。若结石并未脱落进入肝外胆道，有时也会并发感染，此时可出现寒战及高热等败血症症状，严重时出现中毒性休克。但病人可以不出现腹部绞痛及黄疸，故常易误诊。有的肝内胆管结石因长期阻塞肝内胆管，导致受阻区域肝组织萎缩。未受阻塞的正常肝组织代偿增生，代偿部分增大，萎缩部分缩小，肝脏畸形，胆囊移位。

胆管结石在B超声像图上有何特点?

肝内、外胆管结石的B超声像图表现为结石的强回声后曳声影，结石阻塞部位以上的胆管扩张。肝外胆管结石有时可以移动，但由于胆管弯曲和狭窄，胆汁的对比条件较差，结石较小时不易得到超声扫描的准确断面，尤其在胃肠内胀气或充盈内容物时，胆管下段常受到干扰而使结石的超声影像诊断较困难。一般说来，肝外胆管结石B超诊断的准确率远较胆囊结石低，所以往往需要行内镜逆行胰胆管造影来进一步明确诊断。

B型超声检查对肝胆管结石的诊断有何意义?

B型超声检查是肝胆管结石首选的诊断方法，诊断准确率可达96.4％。超声检查的优点是：

①对病人无损害、价廉，可从各个方位重复检查；

②能确定结石的存在、大小和多少；

③能对结石进行定位，按肝内门静脉分支识别相伴的肝内胆管，如右前、右后、左内、左外支(Ⅱ级肝胆管)等；

④确定肝内外胆管的扩张程度，了解是否有梗阻或狭窄的存在；

⑤了解有无合并症存在，如胆原性肝脓肿、胆汁性肝硬变等；

⑥术中B超检查可监测肝内胆管结石是否取净，并可引导术中取石的方向。

B超检查的不足之处为不能直接显示狭窄部位、程度，亦不能显示胆道系统全貌及胆道解剖结构变异的影像图。

肝胆管结石应与哪些疾病相鉴别?

肝胆管结石临床表现颇不一致，主要取决于结石阻塞部位、程度和有无继发胆道感染。临床上需和下列疾病相鉴别。

(1)肝内钙化灶及肝组织局部坏死后的纤维化瘢痕

随B超检查技术在各级医院的普及和开展，不少健康人群查体时发现肝内有类似结石的强回声团及声影，不少人误认为患了肝内胆管结石。其实肝内的钙化灶和肝组织局部坏死的纤维化瘢痕可呈现与结石相似的强回声团及声影，但一般不引起肝胆管扩张。而结石在阻塞部位以上的小胆管有扩张，而且结石的强回声团具有沿左右肝管走向分布的特点。

(2)病毒性肝炎

该病可表现右上腹胀痛不适、黄疸，故易误认为胆石症。但血液检查可发现谷丙转氨酶明显升高，B超检查肝内外胆管无扩张，胆管内无结石性强回声，故鉴别并无困难。

(3)肝脓肿

本病有类似肝胆管结石的上腹部疼痛、发热等症状。但B超检查即可明确诊断。

手术治疗肝胆管结石与狭窄的原则是什么?

肝胆管结石与狭窄的治疗原则为取尽结石、解除梗阻、切除病灶、通畅引流。

由于结石在肝内胆管分布的范围、结石的数量、伴同的肝胆管和肝脏的改变、手术的时间(如在急性期或慢性期手术)、以往手术的次数等，均影响手术方式的选用和手术的施行，因而手术往往是随着不同的病人而有高度的个体特殊性，应随手术中所发现的病理类型而选用相应的手术或数种手术的联合应用。手术的主要目的应达到：

①尽可能取尽结石；

②清除病灶；

③纠正胆管的病变；

④建立通畅的胆汁引流；

⑤为手术后的辅助治疗创造条件。

肝内胆管结石能彻底治愈吗?

肝内胆管结石的治疗是胆石症治疗中的一个难题。由于结石深入至肝内胆管的分支中，手术时要完全取除结石往往非常困难，肝内胆管结石会造成胆管梗阻并继发细菌感染，胆管常常发炎，还会引起胆管产生疤痕而狭窄，肝组织也会发生破坏、萎缩，甚至有肝脓肿形成，用治疗胆总管结石的手术方法来治疗肝内胆管结石症常不能得到良好的效果。

近几十年来，医生们对肝内胆管结石的治疗作了大量的探索性研究，针对肝内胆管结石所引起的胆道和肝脏的特殊病变，设计出了许多新的手术方法，明显提高了病人胆管结石的治疗效果，手术主要以去除结石、畅通胆道和清除病灶为目的。

(1)去除结石。可以切开病人的胆总管，通过胆总管上的切口用取石钳或胆石匙取出肝总管、胆总管或肝内胆管较大的分支中的结石。遇有困难时，可以将胆总管切口向上延伸至肝总管上端，这样就能较容易地取出肝内的结石。有时还可以先切开肝组织，再切开肝内胆管，取出其中的结石。

(2)畅通胆道。对肝内胆管结石手术常不能将结石完全取除，医生在手术时常将胆管和小肠直接接起来，并将接口尽量做得大一些。这样，在手术中未能取出的胆石，以后便能随胆汁下降，并经胆管和小肠的接口进入肠道，再排出体外。对肝内胆管结石所引起的胆管狭窄，手术中要予以切开，纠正狭窄阻塞，畅通胆道。

(3)清除病灶。肝内胆管结石阻塞胆管常会合并感染而发生胆管炎、肝脓肿，肝组织也会破坏萎缩，这些病往往经久不愈而成为慢性病灶。如果病变局限于肝脏的一部分，手术时可将这一部分肝组织切除，常取得较满意的效果。

肝内胆管结石的手术治疗常较复杂，医生对每个病人的胆石分布部位，以及胆道和肝脏的病变和性质要有全面的了解，根据每个病人的具体情况而采用不同的手术方法。手术后还应适当配合服用一些消炎利胆的中西药物，并要进行驱蛔治疗，以预防胆道蛔虫症的发生。现在，绝大多数的病人通过以上的治疗可以取得较好的治疗效果，一部分人还可以得到治愈。

什么是经肝门肝内胆管切开探查取石术?

肝门部肝内胆管切开探查取石是肝内胆管结石外科治疗的基本手术方法。其手术步骤是，通过常规的胆道手术，显露肝外胆管，首先切开胆总管，取尽其中的结石，并探查胆总管下端，然后再向上延长胆总管前壁切口，直达肝总管上端，通过肝总管上端的切口，可以在直视下显露左、右肝管及尾叶肝管的两侧开口，用取石器械探查各胆管支，注意各肝管的通畅度，有无色素沉渣。尽可能弄清楚肝内胆管第二级分支开口的方位，并取出其中的结石。一般而言，通过手术可取尽第一级肝胆管内结石或阻塞于第二级肝胆管开口处的结石，但位置更高的结石常难于彻底取出。取尽结石后，根据有无胆管狭窄等情况，选择相应的手术方式，如T形管引流、狭窄胆管切开整形、缺损胆管修复或胆管空肠Roux-en-Y吻合术等。

肝内胆管结石为什么有时要作肝叶(段)切除?

肝内胆管结石，由于长时间的肝胆管梗阻和感染，可以使病变部分的肝胆组织坏死、纤维化、萎缩，或并发脓肿和胆道大出血等，因此，肝切除术有时是治疗肝内胆管结石重要手段，它不仅可以清除结石，还可以清除感染病灶，减少结石复发的机会。但是，肝切除术并不能完全防止结石再发，所以，对肝切除的适应症应严格掌握。一般认为肝内胆管结石存在下列情况时常需考虑局部肝切除术：

(1)局限于肝的一段、一叶或一侧的病变，由于肝内胆管长期梗阻及感染，肝组织呈明显纤维化、萎缩，使肝组织功能丧失，并引起严重的临床症状者。

(2)一侧肝胆管结石并发肝内胆管狭窄，难以用其他方法清除胆石和纠正狭窄者。

(3)结石梗阻合并梗阻部位以上的慢性肝脓肿或多发性肝脓肿者。

(4)一侧肝胆管结石合并有严重胆管狭窄、感染、胆瘘等并发症者。

(5)一侧肝胆管结石并发肝内胆道大出血，用其他方法不能止血者。

肝胆管结石常用的手术方式有哪些?

(1)取尽结石、切除病灶时所用的手术方式包括：

①经肝门肝内胆管切开探查取石术；

②经肝实质肝内胆管切开取石术；

③肝叶或肝段切除术。

(2)切开狭窄、解除梗阻、修复胆管缺损时常用的术式：

①狭窄胆管切开整形，带蒂空肠瓣修复胆管缺损；

②狭窄胆管切开整形，胆囊瓣修复肝胆管缺损；

③狭窄胆管切开整形，肝圆韧带脐静脉内膜修复肝胆管缺损。

(3)使胆道引流通畅的术式(胆肠内引流术)：

①胆管空肠鲁氏Y吻合术；

②间置空肠胆管十二指肠吻合术；

③间置空肠胆管空肠吻合术。

哪些因素可以影响肝胆管结石的排石治疗效果?

(1)胆总管下端狭窄。多由于长期反复感染以及结石刺激造成炎性纤维化和狭窄。这类病人中，相当一部分在同时使用十二指肠乳头括约肌切开术后可以排出结石。

(2)结石与胆管壁粘连嵌顿。常发生在胆总管下端。这类结石即使在手术中用手指剥离亦感困难，故单纯排石治疗当然很难奏效。

(3)结石过大、过多。超过1cm的结石难以排出。若结石虽小，但较多且融合在一起亦难见效。

(4)泥沙样结石。泥沙样结石可以充填整个胆管腔，并粘着于胆管壁上难以流动，故疗效亦不理想。

(5)胆管内炎症明显。此时胆汁呈脓性、粘稠、流动性差，故冲洗排石作用减弱。

(6)碎石、溶石、排石的有机结合可使疗效大大提高。而仅使用一种方法效果就差。

(7)治疗时间的掌握。临床观察提示，在适应症范围内、症状发作期进行排石治疗，可起到因势利导的作用，有利于结石排出。有人比较后发现发作期治疗的排石率较静止期高出20％～40％。