聊聊肺栓塞治疗的那些事

一、一般处理：卧床休息、吸氧，疼痛剧烈者可给度冷丁、吗啡、可待因等

二、呼吸及循环支持

缺氧及低碳酸血症在肺栓塞患者中最常见。若PaO260--65mmHG(1mmHG=0.133KPa),且心排血量降低时,应面罩或气管插管给氧,果需要机械通气。应注意避免血流动力学方面的副作用.机械通气所致的胸腔内正压可使大块肺栓塞患者静脉回流减少,右心衰恶化.一些学者建议用低潮气量并提倡给予低液体负荷。

急性大块肺栓塞的患者多伴有血流动力学不稳定,主要是由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所侄.急性大块肺栓塞时右心室缺血及左心室舒张功能障碍,最终导致左心衰.许多大块肺栓塞的患者出现症状后数小时既死亡.因此对血液动力学不稳定的患者支持疗法非常重要.对于低血压、休克可静脉滴注多巴胺、阿拉明等维持体循环收缩压90mmHG以上。

三、溶栓治疗

Ⅰ溶栓治疗的益处

溶栓治疗是直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶,迅速降解纤维蛋白,使血块溶解;也兼有部分抗凝作用,

大块肺栓塞患者右心室后负荷的增加可导致右心室衰竭、体循环低血压及休克这些均提示预后较差。溶栓治疗可改善上述血液动力学不稳定状态，溶栓治疗，与单独应用肝素治疗比较有以下优点：可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血液动力学参数迅速改善;有利于静脉栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的复发率;3、可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而降低肺动脉高压的发生率。大块与非大块肺栓塞患者接受溶栓治疗受益不同。多数学者认为,溶栓治疗适用于大面积PTE并休克和低血压者，对血压正常、右室功能不全的次大面积PTE患者是否进行溶栓治疗尚有争议。但Konstantinides等[17]报道的一项研究(719例)结果表明，与单纯抗凝治疗相比容栓联合抗凝治疗可以使急性PTE的病死率和栓塞复发率降低，提示无绝对溶栓禁忌症的次大面积急性PTE患者，溶栓治疗可能更有益。

Ⅱ溶栓治疗的指征及禁忌证

如果没有绝对禁忌证，所有大块肺栓塞的患者都接受溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右心室功能不全证据(例如次大块肺栓塞)的患者，如果没有禁忌证可以进行溶栓治疗。既不是大块又不是次大块肺栓塞患者不应接受溶栓治疗。报道10％的因非创伤猝死入院的患者50％的心电图显示电机械分离、心跳骤停的患者是PE引起。

溶栓过程密切检测患者有无出血表现如血管穿刺部位、皮肤等部位。观察有无肉眼血尿及镜下血尿，密切观察有无新神经系统症状及体征。大出血严重应终止溶栓，并输血，出现颅内出血应作为急诊，迅速与神经内科或外科联系，决定治疗。

四、抗凝治疗

抗凝治疗可防止肺栓塞发展和复发，常用的抗凝药物普通肝素、低分子肝素和华法令治疗，主要应用于肺栓塞溶栓后;不具有肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。

抗凝治疗禁忌症

血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严重未控制的高血压、近期手术者，但这些对确诊肺栓塞的患者均为相对禁忌症。

大块肺栓塞溶栓后应静脉应用普通肝素。欧洲心脏病学会推荐剂量：负荷量5000--10000u静脉注射，然后800-1250u/h或15-20u/kg/h持续静脉点滴。给药速度根据体重调整，目标APTT是对照值的1•5倍至2•5倍，相当于Xa因子活性在0.3--0.6U范围。静脉使用普通肝素后4--6小时第一次测APTT。无低血压、休克、右心功能不全的肺栓塞可用低分子肝素代替普通肝素，但大块肺栓塞不能替代，因为在低分子肝素治疗肺栓塞的实验未包括这些患者。

如果肺栓塞发生在术后，大手术后12--24小时内不能使用肝素，如果手术部位仍有出血，治疗应进一步延迟。妊娠使用肝素安全，因为不通过胎盘。但此时肝素抵抗应加大剂量，根据APTT或Xa活性调整剂量。癌症患者静脉栓塞复发率增加，需要长期抗凝治疗。

口服抗凝制剂目前常用华法林钠。应用肝素第一或第二天开始口服抗凝剂。其始剂量2--3mg，根据INR调整剂量。负荷剂量并不比维持剂量更快达到目标INR(2--3)，反而有害，因此必须合并肝素4-5d，至iNR达到治疗水平至少2天。INR达到治疗水平前，每天应检测INR，治疗前头2周每周检测2次，其后根据INR达到稳定的情况每周1次或更少。长期治疗者，每4周监测1次。有效治疗应使INR达到2--3。抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因素。因此对于存在暂时性危险因素复发率低的患者，3--6个月治疗合适。对于第一次发作后无预知的危险因素的患者，应进行6个月的长期抗凝治疗。对于恶性肿瘤或复法静脉栓塞进行无限期抗凝治疗(2年)

口服抗凝剂最常见并发症出血，其危险与抗凝程度有关，有足够证据INR大于3时出血常见。，如果临床需要可停药，口服或注射维生素K(1--2mg)对抗，如果患者出血严重，应静脉注射维生素K和新鲜血浆或凝血酶原复合物。口服抗凝剂最重要的非出血副作用是皮肤坏死，发生治疗第一周，这种并发症与蛋白C和蛋白S和恶性肿瘤有关

妊娠时口服抗凝剂能通过胎盘，在妊娠的前3个月可引起流产和胚胎病。因此妊娠的前3个月和分娩前6周口服抗凝剂应改为肝素治疗，可选用皮下注射肝素或低分子肝素作为长期治疗。产后哺乳口服抗凝剂，因为即使应用华发林，在乳汁中并未发现药物成分。

五、介入治疗

介入治疗包括：导管内溶栓、导管血栓捣碎术、局部机械消散术、球囊血管成行术、腔静脉滤器置入术，此外还有一些介入治疗方法，如电解质取栓术、负压吸引取栓术等。但存在溶栓绝对禁忌证，或溶栓治疗失败而患者生命垂危时，可应用右心导管机械技术成功地将大块血栓击碎或进行栓子清除术。

适应症：急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停;溶栓禁忌症、开胸禁忌症/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者介入治疗，安全性较高、技术难度不大，是一种有效方法，有着广阔的研究前景，但仍有待于进一步完善。

肺栓塞为一常见的心肺疾病，病死率高，临床易误诊、漏诊。我们相信随着诊断技术及水平的提高。治疗方法的改进，临床医师将进一步提高对肺栓塞的认识，减少漏诊及误诊率，使更多的患者得到及时的诊断及正确的治疗，降低其病死率及致残率。