纵行黑甲（甲母痣），指甲的“母亲”病了！

纵行黑甲（甲母痣），指甲的“母亲”病了！

郑州大学第一附属医院整形外科

刘林 李广帅

纵行黑甲是临床表现为指（趾）甲床上甲根部至甲远端的褐色或黑色条带的一组疾病。其中最为常见的是甲母痣――指甲的“母亲”病了。郑州大学一附院整形外科刘林

一、一般概念

黑色素细胞增生所致的纵行黑甲包括雀斑样痣、甲母痣、甲母质黑色素瘤、甲板黑色素瘤或甲下黑色素瘤。

1、甲母痣

是甲母质上皮色素痣或一团活跃的黑色素细胞，使长出的指(趾)甲部分含有大量的黑色素。典型的甲母痣多发于青少年，先天性或后天获得；数毫米到整个指甲、边界清晰、单发或多发、浅褐色或黑色；指甲、趾甲无明显特异性；甲母痣占纵行黑甲的比例：儿童48% VS 成人12% 病理诊断大多数儿童是交界痣；不能排除甲母痣进展为黑色素瘤可能性。

2、甲单元黑色素瘤

包括甲母质黑色素瘤和甲下（床）黑色素瘤。甲单元黑色素瘤占所有黑色素瘤的比例为0.7%―3.5%；典型病例一经发现即是晚期；文献报道5年生存率16%―87%，预后差与认识不够、延误诊断直接相关；发生于任何年龄段；甲单元黑色素瘤与紫外线无明显关系；种族聚集性； 拇指（趾）多发；24%拇趾，18%拇指；临床表现主要与原发部位有关（甲母质or甲床）。①甲母质黑色素瘤，70%首发症状为甲板纵行黑色条带，宽度不一，甲板可呈现条状裂隙或裂开，可能是黑色素瘤破坏、挤压甲母质上皮细胞所致；电子皮肤镜下示：纵行条带颜色不均、间距不规则、厚度不一、甲板纵行断裂。②甲下（床）黑色素瘤，表现为有色素或无色素的甲下结节； 甲床溃疡形成和出血提示肿瘤进展； 甲床溃疡需与甲床脓性肉芽肿鉴别。

二、甲黑色素瘤的早期诊断

1、ABCDEF原则

A 年龄= age (peak in 5th-7th decades), Asian, African-Americans, Native Americans。

B色彩斑驳= brown to black band width breadth of 3 mm or more with variegated borders宽度＞3mm。

C 不当治疗= change in nail band despite treatment。

D累及的指甲数目= digit。

E着色累及甲周= extension of pigment onto the proximal and/or lateral nailfold (Hutchinson‘s sign)。

F黑色素瘤家族史= family or personal history of dysplastic nevus or melanoma 。

2、Hutchinson征

可同时存在于甲母痣和甲黑色素瘤患者，虽然它不能作为甲黑色素瘤早期诊断的直接证据，但确是早期诊断的有力线索之一，它的存在提示有必要进行活组织病理检查，明确诊断排除黑色素瘤。

3、Dermatoscopy 检查

皮肤镜下，甲板和甲下黑色素痣的着色条带颜色均一、规则的细线；甲黑色素瘤的条带不规则、边缘模糊，呈发散状。该检查有助于甲单元黑色素瘤的精确诊断，但最终还是需要病理组织学的诊断。

4、活检指证-排除黑色素瘤

①Lack of homogeneity of the pigmentation, with bands or lines of different color 颜色多样的，或色彩斑斓的。

②Presence of nail plate fissuring or splitting 甲板裂开或裂缝。

③Proximal part of the band broader than the distal (triangular shape)近心端条纹较远心端宽（三角形）

④Blurred lateral borders of the band 条纹边缘模糊

⑤Pigmentation of the periungual skin (Hutchinson\'s sign) 甲周着色。

三、随访建议

儿童可以随访至青春期：小于12岁的患儿，建议随访，但是往往被患儿父母亲所拒绝， 在随访过程中患儿父母亲都存在对其恶变的担心，再者黑甲条带可随年龄增长逐渐增宽的可能。

成人：＞40岁 成人的随访还未形成统一共识，缺乏大规模前瞻性临床研究；一旦出现上述危险信号，建议立即手术切除，病理组织学检查。

四、手术治疗

黑甲宽度＜3mm：病变浸润的甲板、甲床、甲皱襞以及甲母质完整切除，深度达指（趾）骨膜，对甲板、甲床及甲皱襞直接行外科缝合。

黑甲宽度＞ 3mm：先行拔甲术拔除病变指（趾）甲，然后于指（趾）骨膜上层完整的切除近端甲皱襞、甲母质以及甲床，在骨膜上每间隔2-3mm钻孔至髓腔，加强外科换药，促进肉芽组织生长，最后瘢痕愈合替代甲床和指（趾）甲或取全厚皮片覆盖创面，修复甲床、甲母质和甲皱襞，指（趾）甲不再生长 。

强调术中快速病理组织学检查的重要性；

术后将完整切除病变浸润的甲板、甲床及甲母质，送病理组织学检查；若为甲母痣或良性黑色素细胞增生，在甲床缺损处骨膜上每间隔2-3mm钻孔至髓腔，加强外科换药，促进肉芽组织生长，最后瘢痕愈合替代甲床和指（趾）甲 。病变侵犯整个甲板时，也可采用全厚皮片覆盖创面。若证实为黑色素瘤，则行跖趾、掌指关节平面截趾（指），拇指截指后可同期行拇指再造；

术后行综合抗肿瘤治疗（免疫、生物治疗等）。