手足口病重症早期预警及并发症处理

手足口病（Hand, foot and mouth disease, HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。主要通过密切接触或粪-口传播，以手、足、口腔等部位皮肤粘膜的皮疹、疱疹、溃疡为典型表现。手足口病并不是一种新发传染病，1957年首次报道该病以来，曾在许多国家和地区多次流行。2006年世界卫生组织公布该病在须申报疾病（法定传染病）的发病率中居第四位（每100，000人口中有19.3人发病）；该病常年皆可发病，我国以夏秋季多发，是可防、可治且预后较好的小儿常见传染病。中华人民共和国卫生部于2008年5月2日起，将该病列为丙类传染病管理。

手足口病作为一种常见多发小儿传染病，其病原体多样，均为单股正链RNA病毒，小RNA病毒科，肠病毒属。根据抗原结构与宿主范围可将人肠道病毒分为脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒和新发肠道病毒4类，柯萨奇病毒根据感染乳鼠后的病灶差异又可分为A、B两组，A组有24个血清型，B组有6个血清型；埃可病毒包含30个血清型；新发肠道病毒包括肠道病毒68～71型。其中引起手足口病的肠道病毒有肠道病毒71型、柯萨奇病毒和埃可病毒的某些血清型，如 Cox A16、A4、A5、A9、A10、B2、B5、B13和埃可病毒11型等。手足口病大多数患者症状轻微，少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等而危及生命，对重症手足口病患儿早期诊断及及时处置是抢救成功的关键。个别重症患儿病情进展快，易发生死亡，急诊处理必须争分夺秒，下面结合我们救治手足口病重症经验讨论重症手足口病的早期预警和并发症处理。

1、手足口病重症早期表现

手足口病潜伏期一般3～7 d ，多数患者突然起病。约半数患者于发病前1～2d 或发病的同时有发热，多在38 ℃左右。皮疹主要有以下特征：（1）四部曲：侵犯手、足、口、臀四个部位；（2）四不像：皮疹不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘；（3）四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤。口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生，可影响进食。典型手足口病根据皮疹临床一般不难诊断，在流行季节，对于皮疹不典型或无明显皮疹的患儿，必须详细了解当地手足口病流行病学情况。手足口病流行地区患儿若在短期内出现以下多器官系统受累表现，无论有无典型皮疹都必须引起重视并进行肠道病毒病原学，动态胸片、心电图等检查明确诊断，及时处理。

1.1 神经系统：出现精神差、嗜睡、呕吐、易惊、惊跳、烦躁、燥狂、谵妄、肢体抖动、肌阵挛、肌无力或肢体瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射亢进或减弱，甚至消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、急性脑水肿、脑疝等。

1.2 呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺部可闻及湿罗音。

1.3 循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏增强（洪脉）、浅速、减弱甚至消失，四肢湿冷，皮肤、指（趾）发绀、大理石纹，毛细血管充盈时间延长，血压升高或下降。

1.4 其他系统相应症状如消化道出血，肝肾功能损害等。

2、手足口病重症病例的特点

手足口病重症病例大多发生于年龄多小于3岁，2008年我院住院手足口病例男孩占73.1％，女孩2占26.9％。平均年龄2.3岁，最大年龄5岁7月，最小年龄6月。持续高热不退3天以上占总例数的91.0％，其中最长发热12天，最短1天；末梢循环不良，毛细血管充盈时间＞3秒例数占26.9％；呼吸、心率明显增快例数占73.8％ ；出现高血压或低血压例数占31.3％；主诉激惹占总例数的12.8％，其中激惹时间最长2天，最短2小时；肢体抖动占总例数的35.9％，其中抖动时间最长5天，最短半天；入院查体神清例数占88.5％；意识模糊例数占9.0％；嗜睡例数占1.3％；颈阻例数占12.9％；膝反射减弱例数占1.3％，亢进例数占38.5％；巴氏征阳性例数占15.4％。辅助检查：末梢血白细胞计数升高或降低，WBC5例数占7.7％，5~12例数占64.1％，12例数占28.2％；高血糖例数占78.6％；胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。胸片阳性例数占25.6％；脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞正常或增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常；脑电图：无特异性改变，可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波，脑电图阳性例数占14.1％；经颅多谱勒：显示大脑血液灌注异常例数占44.6％；脑干诱发电位（BAEP）：左侧异常占10.3％，右侧异常阳占5.2％，双侧异常占20.7％；心电图：无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变等，EKG阳性占17.9％；病原学检查：特异性肠道病毒核酸阳性或分离到肠道病毒。

3、手足口病重症早期预警信号

我们根据卫生部2008年版《手足口病防治指南》重症定义结合我院手足口病重症表现将重症患儿分为以下三级预警：

3.1 一级预警：有以下症状体征之一：（1）双手、双足丘疹或疱疹；（2）口腔粘膜疱疹或溃疡；（3）疱疹性咽峡炎；

3.2 二级预警：患儿有发热病史，或体温≥38℃并有以下症状1项或以上的：（1）感染中毒病容；（2）反复呕吐至少2次以上；（3）心率≥150次／分；（4）呼吸节律改变；（5）循环不良，毛细血管充盈时间＞2秒；（6）精神意识改变：谵妄、嗜睡、昏睡、易惊、惊跳、烦躁、燥狂；（7）肢体抖动、肌阵挛、肌无力或肢体瘫痪；（8）抽搐；

3.3 三级预警：出现以上预警信号结合脑脊液检查：脑脊液白细胞计数＞5/ul，提示有中枢神经系统并发症；胸片检查：双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影等渗出性病变提示有呼吸系统并发症。患儿出现二级预警需要密切观察病情变化。一旦患儿出现三级预警则入住重症监护病房，及时处理。

4、重症手足口病并发症诊断及处理

4.1 神经系统并发症诊断及处理

手足口病重症患者出现头痛、呕吐、精神改变、头围增大、前囟增宽、饱满、四肢肌张力增高、眼底检查可见视神经乳头边缘不清，充血，视网膜血管扩张或出血同时出现呼吸节律改变等颅内高压症状和体征时，严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症，出现颅脑损伤积极降低颅内压、减轻细胞水肿。

4.1.1 一般治疗：（1）控制液体入量，以补充生理需要量为宜；（2）保证呼吸道通畅，SPO2一定保持93％，MBP一定保持65 mmHg；（3）抬高体位15～30度，头后仰15度；（4）降温：物理或化学降温，体温保持在36℃左右，体温控制不好时，运用亚低温技术； （5）镇静、止惊：安定0.1～0.3 mg/kg?次或鲁米那4~6mg/kg?d。

4.1.2 积极控制颅内高压：给予20％甘露醇2～5ml/kg?次，每3～6小时1次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量，定期复查小便常规，注意肾功能损害，出现血尿，应减量或停用。必要时加用速尿（1～2mg/kg?次）或与20％甘露醇交替使用。在脱水治疗后可予3％NaCl：2～3ml/kg?次，注意动态观察体液渗透压，维持渗透压在285~310mOsm/Kg之间，维持血钠140~145mmol/L，以减轻脑细胞水肿，保护脑细胞。

4.1.3 应用糖皮质激素治疗：甲基强地松龙一般剂量5～10mg/kg?d，根据病情可选用冲击剂量10～20 mg/kg?d；还可选用地塞米松0.2～0.5 mg/kg?d，分1～2次。注意胃肠粘膜保护，动态大便潜血检查。

4.1.4 其他治疗：静脉注射免疫球蛋白，总量1g/kg?次×2天。

4.2 呼吸系统并发症诊断及处理

手足口病的大部分的重症病人(尤其是EV71感染)的并发症主要累及神经系统，导致神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary edema, NPE），NPE是指继发于急性中枢神经系统损伤后发生的肺水肿，又称为脑源性肺水肿、中枢性肺水肿等，重症患儿常在发病1-3天内突然发生心动过速，呼吸困难、紫绀和休克，胸片示双侧对称性非心源性肺水肿。患儿迅速出现肺水肿、肺出血而死亡。一般认为：高血糖、白细胞升高和急性迟缓性麻痹共同构成了手足口病并发神经源性肺水肿的高危因素。

4.2.1 NPE临床表现：（1）起病急；（2）轻症：烦躁、心率快、胸闷、双肺细湿罗音；重症：气促、咳白色或血性泡沫样痰、咯血、皮肤苍白、湿冷、濒死感。（3）血气分析：PaO2下降、PaCO2升高；（4）胸片提示肺泡性肺水肿：肺泡状增密阴影，形状大小不一，可融合成片状，肺门两侧由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状。

4.2.2 NPE诊断：在除外心、肺源性疾病，无误吸、过快过量输液时，当发现呼吸频率进行性加快，氧合指数（PaO2/FiO2）呈进行性下降时，应想到NPE发生，尤其是手足口病患儿。当PaO2/FiO2≤300即可确诊。

4.2.3 NPE治疗（1）维持气道通畅，充分供氧和机械通气治疗，纠正低氧血症；（2）严密生命体征监测；(3)保持患儿镇静，预防和控制感染；（4）在维持正常循环的情况下，适当限制液体；（5）头抬高15度，保持中立位；插胃管、导尿，禁止各种不必要刺激。（6）降低颅内压：考虑运用20％甘露醇、速尿、糖皮质激素、白蛋白、引流等；（7）充分供氧和机械通气治疗：及时气管插管使用正压机械通气将可以最大限度挽救患儿生命。动态胸片检查有肺水肿征象（特别注意常常先发生在右侧）要及时行气管插管、机械通气。呼吸机初调参数：吸入氧浓度80％～100％，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8cmH2O，f 20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。肺水肿患儿，在严密监护和保证潮气量情况下，PEEP可高至12 cmH2O，以后根据血气随时调整呼吸机参数。肺出血机械通气患儿在保证气道通畅情况下，尽量减少气道清理时间和次数，减少各种刺激。（8）NPE心血管药物应用：首选磷酸二酯酶抑制剂米力农，调整交感神经兴奋性，减少IL-13等炎性细胞因子产生，用法：0.35~0.40ug/kg?min维持。明显低血压、心动过速者慎用。

4.3 循环系统并发症诊断及处理

在原发病基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、肺部罗音增多、血压异常、尿少、烦躁、胸片肺血多或出现肺水肿等症状时高度警惕合并心力衰竭和心肌炎。

4.3.1 心肌炎诊断：心肌炎可是病毒或中毒性病因，但手足口病多考虑为病毒性心肌炎。临床诊断依据:（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合症；（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）；（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、avf、V5）的ST改变持续4天以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，成联律、多型、多源、成对或并行早搏，非房室节及房室折返引起的异位性心动过速，低电压及异常Q波；（4）CK－MB升高或心肌肌钙蛋白阳性。

4.3.2 心功能衰竭诊断：(1)呼吸急促：婴儿＞6O次／分，幼儿＞5O次／分，儿童4O次／分；(2)心动过速：婴儿＞160次／分，幼儿＞14O次／分，儿童＞12O次／分；(3)心脏扩大（体检、X线或超声心动图）；(4)烦躁、喂哺困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、青紫、呛咳、阵发性呼吸困难（二项以上）。具备以上四项加以下一项或以上二项加以下二项可确诊为心力衰竭。(1)肝脏肿大，婴幼儿右肋下＞3厘米，儿童＞1厘米，进行性肿大伴压痛更有意义；(2)肺水肿；(3)奔马律。

4.3.3超声心动图检查: 心脏收缩功能指标以射血分数、短轴缩短率、心脏指数、心室收缩时间间期最为常用。超声心动图不仅了解心脏血管解剖结构、心肌活动、瓣膜功能，并可估测肺动脉压力，对心力衰竭的诊断和心力衰竭的治疗及其预后判断亦有重要价值。

4.3.4 治疗: 明确原因，予以纠治，补足容量(前负荷)，使用正性肌力药物(改善心肌收缩力)，降低外周阻力(后负荷)，维持适宜的心率和正常的心律为关键。

（1）迅速建立循环监测（HR、BP、末梢循环、尿量、中心静脉压），超声心动图心功能测定；

（2）一般处理：注意休息，取半坐卧位；镇静；室内保持空气新鲜，室温恒定(25~26℃)，环境湿度控制在70％左右。

（3）限制水、钠，入液量60～80ml/kg.d，保持一定的血容量。保证热量不少于70Kcal/kg.d（130～140卡/kg.d），进食易消化吸收的食物，少量多餐，病情重、难以进食者，予插胃管鼻饲。

（4）呼吸管理：加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅。呼吸急促者用温湿化面罩给氧。如短时间内PaCO2迅速增高，PaO2降低，可用呼吸机机械通气。

（5）酸碱平衡：纠正同时存在的水、电解质紊乱及酸碱失衡。防治低血糖，纠正贫血。

（6）病因及合并症的治疗：如有合并肺炎、宜尽快控制感染，此外，心肌炎和心力衰竭患儿可合并心律失常、心源性休克等，均需及时纠正。

（7）当合并感染性休克时前负荷不足时可输：全血、血浆、白蛋白等胶体和晶体液(如、盐水、碳酸氢钠等)，中心静脉压＜15cmH2O。

（8）洋地黄类药物的应用：手足口病出现心功能衰竭时选用，但要注意当合并心肌炎时（无论病毒性或中毒性）或严重心功能衰竭时，洋地黄用量要减至1/2～2/3，并且密切观察患儿反应，临床上不一定非要饱和量，较少剂量也能发挥相应作用。西地兰（Cedilanid）：化量：0.02 mg/kg，分三次稀释后静脉缓注，首次用1/2～1/3量，余量分2次。各间隔4～8小时一次，末次给药后12小时开始用维持量，每日维持量为化量的1/4，分2次口服或静脉（即化量的1/8 ，q12h）。

密切观察心率变化，当婴儿心率90～100次/分，儿童60～70次/分，停药。洋地黄治疗量与中毒量非常接近，极易发生中毒。一旦发现洋地黄中毒，立即停用洋地黄及给予排钾利尿药。

（9）根据不同类型心律失常或传导阻滞，使用相应药物治疗，如出现严重室性心律失常可静脉缓慢推注苯妥英钠2～4mg/（kg.次）或利多卡因1mg/（kg.次）。5～10分钟后可重复。心得安也可用于控制房性和室性心动过速。

(10) 对有房室传导阻滞中毒症状，可用异丙肾上腺素0.15～0.2μg/（kg?分）静脉滴注，也可用阿托品0.01～0.035mg/（kg?次）静脉注射。

(11) 利尿剂: 尿量2.5~3ml/(kg.h)最为合适。使用利尿剂时要注意保持适当的血容量，为心功能保持代偿的必要条件，大量利尿后如心率增快、血压有所减低时，可能为血容量不足的信号。利尿剂可能产生电解质和酸碱失衡，所以用药期间要注意监测。

（12）其他强心药：多巴胺：5 ug/kg?min；多巴酚丁胺：2~5ug/（kg．min）；异丙基肾上腺素0.01~0.05ug/ kg?min；肾上腺素剂量范围一般在0.01~0.05ug/ kg?min。以上用药必须在ICU内密切监测心率血压时应用，监测：EKG、HR、BP，尿量，必要时调整剂量。

（13）血管扩张剂的选用：注意血容量是否足够，密切观察疗效和血压，根据患儿血液动力学变化而决定用药：①对肺淤血严重，肺毛细血管嵌压明显增高，心排血量轻至中度下降者，宜选用小静脉扩张药，如硝酸甘油（0.5～1μg／kg?min，逐渐加量，最大不超过20μg／kg?min）、硝酸酯类。②对心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管嵌压正常或略升高，宜选用小动脉扩张药，如酚妥拉明（2.5～5ug/kg?min）、血管紧张素转换酶抑制剂类（卡托普利0.5~3mg/kg . d）、钙通道阻滞剂、654－2等；③心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管嵌压升高，宜选用既扩张小动脉也扩张小静脉的药物，如硝普钠等。开始剂量为每分钟0.1μg／kg?min静脉滴入，可逐渐加量至0.5～1μg／kg?min，不超过8ug／kg?min。

（14）营养心肌：心力衰竭和心肌炎时伴有明显的能量代谢异常，给予心肌营养和保护可以促进心肌细胞的能量代谢，保护心肌细胞,从而改善心肌的收缩、舒张能力。①磷酸肌酸钠 ：婴儿1.0g 静脉滴注 qd；年长儿：护心通1.0g 静脉滴注，q12h。一般连续使用3~5天，病情重者可用7~10天。

4.4 消化系统并发症诊断及处理

重症手足口病患儿在原发病基础上可突然出现不同程度的呕血、黑便、腹痛、肠鸣音亢进或消失、高度腹胀、面色苍白、四肢发凉、心跳加快、脉搏细弱、血压下降、昏迷、氮质血症等临床表现，此时应考虑重症手足口病合并胃肠功能衰竭。实验室检查：红细胞计数和血红蛋白有不同程度降低，红细胞压积下降，网织红细胞增高；大量出血时可有氮质血症，血BUN升高。血便或大便潜血阳性。在病人病情允许的情况下内镜检查，可酌情于出血后24～48h内行急诊胃镜检查，以便发现出血的部位、程度和病因。

4.4.1 胃肠功能衰竭诊断标准：（1）有中毒性肠麻痹，严重腹胀，肠鸣音减弱或消失。（2）有消化道应激性溃疡合并出血，需要输血方可维持循环稳定。

4.4.2 治疗原则

4.4.2.1 一般措施：一般处理：吸氧，平卧休息，有休克者略抬高双下肢。保持安静，注意保暖。饮食控制：出血量大者宜禁食；少量出血者可进食流质、半流或软食。记录呕血、便血、尿量和出入液量。测量血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度等生命体征，监测中心静脉压（CPV）。腹胀者必要时留置胃管予胃肠减压。维持水电解质酸碱平衡，静脉营养支持，保证足够的水分和热能供应。

4.4.2.2 积极补充血容量，维持血压正常

（1）0.9％生理盐水或2：1等渗含钠液，20ml/kg，总量不超过300ml/次，于15min～30min内输入；可重复2～3次，必要时多次重复扩容至休克纠正；

（2）输血：当失血量超过20％以上时即可发生失血性休克，如血红蛋白70g/L或红细胞比容25％时应尽快予以输入浓缩红细胞或全血。

4.4.2.3 抑制胃酸分泌和保护胃黏膜：质子泵抑制剂：如奥美拉唑0.6～0.8mg/kg，每天1次静脉注射。胃黏膜保护剂：如复方谷氨酰胺等。

4.4.2.4 止血药：酌情选用立止血，VitK，止血敏，安络血和6-氨基己酸(EACA)或氨甲苯酸(PAMBA)等。

5、手足口病重症诊治注意事项

5.1 早期甄别，至关重要：对于符合临床诊断手足口病例，若出现可能在短期发展为重症病例症状及体征患儿，应予以高度重视，密切观察病情变化，早发现、早治疗最为关键。

5.2 急诊处理，争分夺秒；对于重症病例，建立严密生命体征监测（包括有创血压，中心静脉压和持续脑电监测等），迅速改善微循环，保护心，肺，脑等重要脏器功能，出现呼吸功能障碍，及时机械辅助通气及对症处理。

5.3 不断评估病情，调整治疗方案：严密生命体征监测是抢救成功与否的基本保证，任何治疗措施必须建立在对病情准确、及时评估的基础之上。