患了子宫肌瘤准备生育是该做什么手术？

“医生，我得了子宫肌瘤，长了几年了，现在7cm了，要准备生育，我该手术还是观察?“ 这是一个在我的门诊中经常遇到的一个问题。今天还是集中解答下。

我之前写过一篇”子宫肌瘤合并妊娠相关问题“，里面已经基本上把子宫肌瘤在怀孕之前什么情况下应该要考虑处理，什么时候处理大概做了一个回答。今天我们这篇科普主要集中在如何处理上。

如果子宫肌瘤是在0、1、2型，对宫腔形态有影响的粘膜下肌瘤，在怀孕前是要提前处理的，如果是3、4、5型的肌壁间肌瘤，目前没有定论，根据经验是如果超过了4cm，我会和患者充分讨论手术之利弊来决定是否处理，如果是6、7、8型的浆膜下肌瘤，大概是可以考虑尝试带瘤妊娠。不管几型的肌瘤，如果有症状了，或者它成为导致 不孕或者流产的一个原因了，那么也是要考虑处理。

目前对于子宫肌瘤的处理，大概分为宫腔镜手术、腹腔镜手术、开腹手术、阴式手术、聚焦超声(海扶)、动脉栓塞治疗等几种方法。

宫腔镜手术通常是适合于0、1、2型的粘膜下肌瘤，宫腔镜手术对术者的技术要求比较高，尤其是瘤子个数比较多或者体积比较大的时候;阴式手术适合于脱出到阴道内的肌瘤、宫颈部位的肌瘤或者浆膜下肌瘤。

肌壁间或浆膜下肌瘤目前常用开腹手术和腹腔镜手术。开腹手术几乎适用于所有的患者，其优点是手术过程中可以有术者手指的触觉，减少肌瘤遗漏的机会，相对而言缝合也比较好控制，但是开腹手术伤口相对比较大(切口根据肌瘤的大小、部位、个数等而定，一般而言要在6-10cm)，疼痛重，恢复也比较慢些，开腹手术是一个相对比较传统的方法。

腹腔镜手术在最近30多年以来比较普及应用的技术，腹腔镜手术除了小的粘膜下肌瘤，肌瘤较多以外则是几乎适合于所有患者，腹腔镜手术一般采用的是在腹部的显微切口(切口一般3-4个，长度一般0.3~1.5cm)，其优点是微创，疼痛轻，恢复得快，缺点是缺乏了术者手指直接对瘤子的触觉，另外一个缺点就是对术者的技术要求相对比较高，需要一个相对比较长的学习曲线。

我在门诊通常被问到的一个问题是医生我是该开腹还是腹腔镜手术。如果要回答这个问题，我想我们仍然是需要看看有没有人做过这方面的研究，随机对照研究是检验一个措施的标准，在目前全球范围内有在意大利做过的一个随机对照研究，显示腹腔镜手术和开腹手术并没有差别。但是国内现在有不少医生反对采用腹腔镜的方法，认为腹腔镜手术缝合不如开腹手术好，术后破裂机会增高。我个人针对这个问题的看法是，如果医生对于腹腔镜手术有经验，腔镜下缝合技术不是问题(腹腔镜下缝合相对来说是最难掌握的技术)，那么对于有生育要求的人来说并不是什么禁忌，但是若是医生刚刚开始做腹腔镜手术，缝合还是一件困难的事情的时候，那么考虑开腹手术。事实上，我目前大部分的有生育要求的患者均是采用了腹腔镜手术方式，只是在肌瘤体积过大，瘤子个数过多的情况下，才考虑开腹手术。

聚焦超声技术(海扶)是最近10年来兴起的一种新技术，治疗是通过类似太阳灶一样把超声波聚集在瘤子上，因此在同道中都是没有损伤的，导入到体内的能量将瘤子内的蛋白加热消融，术后瘤子萎缩吸收，它的优点是微创，甚至有些人将它称之为无创技术，术后好的时候患者都可以自己走动离开手术室，缺点是治疗不象开腹或者腹腔镜手术是把瘤子取出，瘤子只能通过加热坏死的方法，大部分的情况下瘤子是不可能全部消失，有可能在孕期再次长大。聚焦超声应用于子宫肌瘤治疗已经有10多年的历史了，但是对于想生育的患者，我们目前还没有积累太多的经验，虽然有不少患者已经在治疗后怀孕的，但是尚未形成一个明确的定论。目前我们对于这一新技术主要就是和患者进行充分沟通和解释，如果愿意接受这项新技术的，核磁共振和超声同道都是安全的情况下，也是给予患者这样的选择的。

子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤在国外也是一个比较常见的选择，但是研究提示若是有生育要求，采用动脉栓塞的方式治疗的受孕几率仅为手术治疗的一半，因此子宫动脉栓塞不做为孕前治疗子宫肌瘤的一个措施。

下面一个顺便提及的问题是如果在孕前要处理，什么时候处理。子宫肌瘤因为是一个激素依赖性的疾病，只要月经来，就有可能会有复发的可能性，因此若是没有症状，目前也没有计划生育的话，不必着急要手术，在计划怀孕之前一年左右进行评估，若是太早手术处理，过若干年也没有结婚又复发了，二次处理肌瘤会比较麻烦。若是采用宫腔镜或者海扶手术，一般手术以后3个月即可考虑受孕，而开腹或者腹腔镜手术，目前对于术后多久可以受孕没有一个定论，通常是根据经验避孕3个月到12个月不等。

医学中有很多是悬而未决的问题，需要不停地探索。我希望尽可能用比较客观的证据来支持我写的文章里面的结论。希望这里面的文字可以回答您在门诊中的一些疑惑。