手外伤的康复（续）

㈡ 手部骨折后康复

手部骨关节损伤的康复治疗原则与人体其它部位骨折者相同，即：准确的复位、有效的固定与合理的功能锻炼。松原市中医院康复科王博

康复治疗一般分为两个阶段进行：骨折整复后的固定期和骨折临床愈合期（即早期和后期）。骨折固定时间因损伤部位和程度不同而有差异。长时间固定和持续性水肿是关节僵硬的最主要原因。因此，早期康复重点是控制水肿，促进骨折顺利愈合。需要经常检查石膏夹板是否固定合适，预防石膏并发症发生。抬高患肢，减少水肿。对于稳定性骨折，一旦肿胀和疼痛减轻（一般伤后5～7天），即可开始主动活动。不稳定性骨折及复合性骨折脱位者，应固定3周以后再开始主动运动练习。后期康复目的完全不同于早期，其治疗重点是：①消除残存的肿胀；②软化松解纤维瘢痕组织；③增加关节的ROM；④恢复正常的肌力和耐力；⑤恢复手功能协调性和灵活性。

⒈ 掌骨骨折

⑴ 拇指掌骨基底骨折

康复治疗要点

1）固定期：伤手示、中、环、小指被动、主动运动。开始时以被动为主，用健手辅助伤手进行指间关节的屈伸运动。待局部疼痛消失后，以主动活动为主。每日3次，每次活动时间以局部轻度疲劳感为宜。

2）骨折愈合后：①拇指外展、内收、对掌及屈伸活动练习。开始时以被动为主，用健手握住拇指进行，运动幅度不应过大，以骨折部位不痛为限，每日3次，每次30min。②一周后，以主动活动为主，运动幅度逐渐加大。③做关节主被动运动前，先进行蜡浴或蜡饼的局部蜡疗，效果更好。

⑵ 其它掌骨基底骨折：骨折移位明显时给予复位，石膏托固定4周。之后逐步开始手指的主动活动。

⑶ 掌骨干骨折：骨折复位后，用前臂至近节手指石膏固定6周，指间关节可自由活动。

⑷ 掌骨颈骨折

1）骨折整复后，用石膏或夹板固定3周～6周，维持腕关节15°～20°伸直位，掌指关节（MP关节）70°屈曲，指间关节（IP）关节一般不固定（假如没有指骨旋转问题）。

2）固定期，以拇指和健指的被动运动为主。1周后可主动运动，术后3天～5天进行伤指的远侧指间关节（DIP）和近侧指间关节（PIP）关节的被动运动。禁止MP关节的主动和被动运动，防止骨折端剪力影响骨折愈合。腕关节和肘、肩关节的主动运动。

3）3周～6周，去除夹板，伤指MP关节开始运动，先进行被动附加运动，松动关节，继后改为助动+主动运动，当MP关节活动范围明显改善时，可开始主动抗阻运动训练。伤后8周，进行肌力、耐力训练。

掌骨骨折并发症：主要有过度背侧水肿，伸肌腱粘连，关节囊挛缩，内在肌挛缩。

⒉指骨骨折

⑴ 近节指骨骨折：骨折整复后，掌指关节屈曲45°，近侧指间关节屈曲90°，用背侧石膏条固定4周～8周。

⑵ 中节指骨骨折：骨折整复后，向掌侧成角者应屈曲位固定；向背侧成角者应伸直位固定4周～6周。

⑶ 末节指骨骨折：整复后用石膏或夹板，将近侧指间关节屈曲90°，远端指间关节过伸位固定6周。

指骨骨折康复治疗要点：

1）固定期：术后第2天开始健指主动活动。若健指与伤指的屈伸活动没有牵连关系，则可以主动运动；若有牵连，则以被动活动为主。每次活动应达到最大范围。进行腕关节，前臂的主动运动。待伤指疼痛、肿胀开始消退，可做伤指被动的屈伸活动。活动范围应根据骨折部位和症状而确定。若中节、远节指骨骨折，MP关节活动范围可大些；若近节指骨骨折，MP关节活动会影响骨折愈合，所以不宜活动MP关节。

2）外固定去除后：重点是指间关节屈伸练习。若骨折愈合好，先进行被动附加运动。继之以被动生理活动为主，主动为辅。若骨折愈合不牢固，活动时应该用健手固定保护好骨折部位，然后，进行指间关节的被动活动。等指间关节的挛缩粘连松动后，以主动运动为主，助动为辅，直至各个关节活动度恢复到最大范围。远指间骨折，指端常合并过敏，需脱敏治疗，可用不同质地物质摩擦指尖，敲打和按摩指尖。

㈢ 肌腱修复术后康复

⒈ 手部肌腱的分区

目前，国内外通用的手部肌腱分区是把手的屈指肌腱分为五区（图6-4-1），将伸指肌腱划分为8个区（图6-4-2），伸拇指肌腱划分为6个区。

屈指肌腱各区的起止点

肌腱

分区

屈指肌腱

手指

拇指

Ⅰ

远侧指间关节近端至肌腱止点

拇指近节中部至肌腱止点

Ⅱ

鞘管起始部至远侧指间关节近端

鞘管部

Ⅲ

手掌部

大鱼际部

Ⅳ

腕管区

腕管区

Ⅴ

肌肉肌腱交界处至腕管近侧缘

肌肉肌腱交界处至腕管近侧缘

伸指肌腱各区的起止点

肌腱

分区

手指

拇指

Ⅰ

远侧指间关节部

指间关节背侧

Ⅱ

中节指骨部

近节指骨部

Ⅲ

近侧指间关节部

掌指关节背侧

Ⅳ

近节指骨部

第一掌骨部

Ⅴ

掌指关节部

腕横韧带部

Ⅵ

手背部

腕及前臂部

Ⅶ

腕背横韧带部

Ⅷ

前臂远端

图6=4-1 屈肌腱分区图6-4-2 伸肌腱分区

⒉ 屈指肌腱

手功能是建立在伸肌、屈肌和内在肌的生物力学平衡基础上的，任何一个肌腱损伤都会影响这种平衡。传统上，Ⅱ区屈肌腱损伤最难处理，由于指屈浅、深肌腱在同一腱鞘内，特别容易粘连。屈肌腱修复的理论是早期活动，特别强调在Ⅱ区修复后的早期活动的重要性。

⑴ 手术后用背侧石膏托或低温热塑材料制作夹板固定伤手，维持腕屈曲20°～30°，MP关节屈曲45°～60°；指间关节伸直位。将橡皮筋一端用胶固定于指甲，其另一端通过掌心的滑车后用别针固定在前臂屈侧的敷料上（图6-4-3）。

图6-4-3 屈肌腱修复后早期被动活动装置

⑵ 手术后1～2天开始早期活动，利

用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节。在夹板

范围内，主动伸指间关节。此期间禁止主

动屈曲指间关节及被动伸指间关节。为了

防止PIP关节屈曲挛缩，应该维持PIP关

节充分伸直位。在练习间隙及夜间用橡条

固定PIP，在夹板内保持伸直位。从手术

后开始至4周，在夹板内进行单个手指的

被动屈曲／伸直练习。第4周，允许伤指

主动屈曲。

如屈肌腱滑动好（关节屈曲ROM正常值的75％），则提示修复后瘢痕较轻，需要继续使用夹板保护1.5周，假如肌腱滑动范围小，提示术后瘢痕粘连较重，则去除夹板，进行主动运动练习。包括单个手指、指屈浅和深肌腱的练习，钩指、握拳等。

指屈浅深肌腱滑动练习

① 单独指屈浅肌腱的练习方法：维持MP关节伸直位，固定PIP关节的近端，嘱患者主动屈曲PIP关节，同时保持DIP关节伸直位。

② 单独指屈深肌腱的练习方法：维持MP、PIP关节伸直位，固定DIP关节的近端，嘱患者主动屈曲DIP关节。

③ 钩拳练习方法：PIP和DIP关节屈曲，同时MP伸直，从而保证了指屈浅肌腱和深肌腱的最大范围活动。

④ 直角握拳练习：MP和PIP关节屈曲，同时保持DIP伸直。该练习，可使指屈浅肌腱最大范围滑动。

⑤ 复合握拳练习：屈曲MP、PIP和DIP关节，使指屈浅、深肌腱最大滑动。

⑶ 术后第6周，轻度功能性活动。如PIP关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板。术后第7周，抗阻练习，如：使用强度各异的海棉球、塑料治疗泥练习，以维持手的抓握能力。术后第8周，强化抗阻练习，增强肌力、耐力。术后12周，主动活动。

⒊ 肌腱松解术后的康复

为了使肌腱松解达到预期的目标，首先术前应使关节被动活动尽可能达最大范围，其次术中肌腱松解应完全彻底。

⑴ 松解术后24小时开始，去除敷料，患者主动屈伸练习。练习内容有：指屈浅、深肌腱单独滑动，钩指，握拳，直角握拳等。

⑵ 主动+助动活动MP、PIP和DIP关节，使其屈伸达最大范围。

⑶ 疼痛和水肿是妨碍练习的最主要原因，必须给予对症处理。

⑷ 术后2周，拆线。软化松解瘢痕处理。

⑸ 假如松解术后没有肌腱滑动，可在术后48小时给予功能性电刺激。

⑹ 术后2～3周：功能性活动练习。

⑺ 术后6周，开始抗阻练习。

假如肌腱松解术后，PIP关节挛缩已经矫正，术后可用伸展夹板，以维持手术中获得的伸直度。松解术后几天，每日练习数次，每次10下左右，以后逐渐增加活动次数和强度。

⒋ 伸肌腱修复术后的康复

传统上，伸肌腱术后采用固定治疗，近来研究证明，伸肌腱修复术后（Ⅳ～Ⅶ区）早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形，使得肌腱有较大活动度，也可防止粘连。

⑴ 伸肌腱修复术后使用掌侧夹板，固定腕关节30°～40°伸直位，同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节。另外用掌侧夹板防止MP关节屈曲。嘱付患者，在夹板范围内主动屈曲手指，依靠弹力牵引被动手指。

⑵ 术后1～3周，在夹板控制范围内练习主动屈指，被动伸指。禁止被动屈指和主动伸指。3周以后，①去除掌侧夹板，嘱付患者继续主动屈指练习，②继续依靠弹力牵引被动伸指练习。6周后，去除夹板，开始主动伸指练习，包括各条肌腱滑动训练。术后7周，渐渐地开始抗阻力训练。

㈣ 周围神经修复术后康复

近年来，实验和临床都证实，周围神经断裂后，伤断神经的远端能分泌释放一种媒介物质（扩散因子），这种媒介物可以吸引、引导近端再生的神经纤维定向生长。

神经纤维的再生速度，每天1mm～2mm。但是由于断裂的神经纤维修复后，神经本身要经过瓦勒氏变性过程，神经缝合端有愈合过程，再生的神经纤维有穿越断端间愈合瘢痕过程，再生神经纤维到达终末结构也有生长成熟过程。因此，从神经修复到恢复功能计算，平均每天只能按1mm计算。

康复目的：主要是教会患者自我保护及代偿能力。例如：皮肤干燥，伤口愈合能力降低，应教会患者每天清洁皮肤，护理皮肤的方法，维持皮肤的柔软及弹性。经常检查皮肤有无压痛及过度使用皮肤的炎症。瘫痪或肌力微弱的肌肉应该避免过分牵拉或挛缩。被动关节运动范围训练时，应防止过牵；选择保护性夹板，预防姿势性挛缩等。

在不同的阶段康复治疗的内容不同，如（图6-4-4）所示。

0 3周 6周 3月 6月 1年 修复后的保护

预防继发畸形

增加活动范围

增强肌力

感觉再训练