慢性乙型肝炎防治

慢性乙型肝炎是我国常见多发病，全社会都高度关注。近期中华医学会肝病学分会和感染病学分对慢性乙肝防治指南作了更新(2010年)，借此机会和广大病友谈谈慢性乙肝的防治知识。

一、乙肝疫苗预防接种

接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。我国开展乙肝计划免疫接种已取得明显成效。一般人群乙肝表面携带率由原来的10％左右降为7％左右， 5岁以下儿童的HBsAg则低于1％。乙肝表面抗体阴性且未感染乙肝者均可接种，重点是新生儿、婴幼儿、青少年和高危人群如医务人员、经常接受输血或血液制品者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或多性伴者、静脉内注射毒品者等。

乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗，每针剂量为10微克疫苗，成人可采用20微克剂量。对无应答者可再接种3针，如仍无应答可接种一针60微克重组酵母乙肝疫苗。

接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年。因此，一般人群不需要进行乙肝抗体监测或加强免疫。但对高危人群可监测乙肝抗体，如抗体滴度10 mIU/mL，可给予加强免疫一次。

二、乙肝传播途径及阻断

HBV是血源传播性疾病，主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播。生活中隐性血液暴露途径较多，如医源性注射和侵入性诊疗操作、修足、纹身、扎耳环孔、共用剃须刀和牙刷等，均可能导致HBV传播。母婴传播主要发生在围生 (产) 期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高。

日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，都不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播。

预防乙肝传播除接种疫苗外，还要注重传播途径的阻断。

1、减少隐性血液暴露。

2、不共用针具、剃须刀和牙具等用品。

3、正确的性行为。在性伴健康状况不明的情况下，要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。

3、HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后24 h内尽早(最好在出生12 h内)注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，剂量应≥100 IU，同时在不同部位按0、1、6月方案接种乙型肝炎疫苗。

关于乙肝妈妈能否哺乳，指南指出，新生儿在出生12 小时内注射乙肝免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗后，可接受乙肝表面抗原阳性母亲的哺乳。但需要指出的是，其证据等级较低，还有待进一步的研究。

三、慢性乙肝的治疗

乙肝的治疗最近十多年已经取得很大进展。通过采用以抗病毒为主的综合治疗手段，目前已经能够控制和延缓乙肝病程进展，显著改善疾病预后和病人生活质量。

抗病毒药物包括干扰素和核苷类药物。前者包括隔天一针的普通干扰素以及一周一次的长效干扰素。后者包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯等。相比较而言，干扰素治疗疗程较短(1年)，取得疗效后作用较持久，但副反应较大，总体有效率有待提高。而核苷类药物服用方便，近期效果较好，但疗程较长(一般至少2~3年)。具体选用哪一种药物，要结合药物特性和患者情况包括经济状况决定。

在实施乙肝抗病毒治疗时，要强调：

1、明确治疗的目标。现阶段药物尚难以彻底根治乙肝。抗病毒治疗的现实目标是病毒阴转、e抗原转换(“大三阳”变“小三阳”)、转氨酶复常。乙肝表面抗原的转换则很难达到。

2、掌握好适应症。要结合病毒水平、转氨酶高低、影像学检查、患者年龄以及伴随病症等综合考虑，既要避免操之过急，又要避免延迟治疗。

3、选择合适的药物，制定合理的治疗方案。

4、根据治疗过程中的病毒应答状况，适时对治疗方案做出调整，以减少耐药情况的发生，争取最大治疗效果。

广大病友在寻医过程中，要避免几个误区。

误区一：盲目追求乙肝的彻底转阴。

乙肝病毒表面抗原转阴是很多病人的梦想。但是到目前为止，全球还没有研制出一个可以完全清除乙肝病毒的药物。极少部分患者随着时间推移，表面抗原转阴甚至出现表面抗体，主要是患者自身免疫力的作用。

对于慢乙肝抗病毒治疗的现实目标有一个形象的比喻：乙肝病毒DNA转阴是“铜牌”，乙肝病毒e抗原转阴，并出现e抗体(也就是”大三阳”转为”小三阳”)是“银牌”，乙肝病毒表面抗原转阴甚或出现表面抗体是“金牌”。在乙肝治疗过程中，摘“金”很难，如果能赢得“银牌”也很好。夺得“银牌”意味着机体对乙肝病毒免疫力的恢复以及病毒被持久抑制。夺得“铜牌”意味着病毒的复制量减少了，病情进展的风险降低。盲目追求所谓的“彻底转阴”往往会误入歧途。

误区二：抗病毒需要终身服药。

乙肝治疗强调持续抑制病毒复制，抗病毒治疗是一个相对较长期的过程。有些患者把“长期治疗”当成“终身服药”，极大影响了患者治疗的积极性和信心。正如上面提到的能拿到“银牌”也是不错的。e抗原阳性病人治疗后如果实现了“双达标”，即血液中的病毒DNA检测不到，同时e抗原发生血清学转换，此后每半年复查一次，连续两次都达标，就可以考虑停药观察。当然特殊患者如肝硬化失代偿不主张停药。

误区三：忽视抗病毒治疗。

有些患者觉得乙肝抗病毒只能控制不能断根，不如只护肝不抗病毒。这是大错。许多慢性疾病都难以断根却可以控制，抗病毒是控制乙肝的关键。当然，如前面谈到，抗病毒要掌握好指征，不能盲目。

误区四：乙肝越早治疗越好。

慢性乙肝在其漫长的变化过程中，要经历免疫耐受期、免疫清除期、非复制期和再活动期。免疫耐受期表现为病毒高复制但肝脏无明显损害，转氨酶正常，此期持续时间往往很长，尤其是年轻患者。此时用药多达不到理想效果。