分消走泄法在肾病治疗中的应用

分消走泄法是温病学家在继承《内经》学术思想和古人临床经验的基础上发展起来的。《内经》中对湿温病的用药特点和作用原理有原则性的提示，如《素问至真要大论》中说：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”张仲景将《内经》理论应用于临床，如风胜、清化、渗利诸法结合治疗多种湿病，方如麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、麻黄连翘赤小豆汤等，其中的方药配伍蕴含了分消走泄配伍方法的雏形。并创立小柴胡汤作为和解少阳半表半里的代表方剂，叶天士在《外感温热篇》说：“彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，或如温胆汤之走泄。”提出“分消上下之势，随证变法”的学术思想，开创了用分消走泄法治疗湿热病证的风气之先，其后诸多医家如俞根初、吴鞠通等诸家继其后又于临床治疗方药上颇多发挥。其实分消走泄法不仅适用于外感湿热病的治疗，肾病亦可宗其法而变通应用。我们就肾病应用分消走泄法谈谈个人体会。

一、分消走泄法治法的概念

分消的内涵，分：即为分别、分开；消：即为消除、消散。分消，即指将病邪分部消解，或分开消散的方法。具体而言，分消之法包括两方面。 一是部位分消法，目前临床中常用的主要有前后（二便）分消法、表里分消法、上下分消法、三焦分消法、脏腑分消法等，只要从人体内不同部位同时祛邪的方法，就可认为是分消之法。 二是病邪分消之法，如风热两分法，湿热两分法，叶氏有散风于热外，渗湿于热下之论，其中以湿热两分法尤为重要。因为湿为阴邪，性滞缠绵，与热相合，难分难解。叶天士在《临证指南医案》湿门一案中指出：“当先以芳香醒神，淡渗宣窍，惮秽湿浊之气由此可以分消。”可见，叶氏所言分消亦包括了分部和分病消邪的方法。走泄的内涵，走指走动，流动不居；泄指使实邪外泄、外散。走泄的含义即为通过“动”、“通”的手段使病邪排出体外。具体而言，又包括宣畅气机、开郁行滞、疏通三焦、清热导滞，一方面使病邪排出之路畅达，祛邪外出；另一方面，去其依附，使邪孤势薄，易于消解。

因此，分消走泄法中的“消”字与“泄”字，是指消除邪气，使之泄出体外。分消走泄法是指出消除邪气法并非一条途径，而是要因势利导，应用流动之品从不同部位给邪以出路。

二、 肾病湿热的治疗与“分消走泄”法

肾病病机复杂，有内外合邪共同致病，有脏腑气血共同受邪，但总离不开湿热。随着中医对肾病的不断深入研究，肾病与湿热的关系已经越来越受关注，湿热作为主要病机贯穿肾病发展全过程，已受到一致认同，不少医家包括许多著名中医肾病专家均认为湿热郁滞是肾病的主要病机，肾病湿热证不再视为标证、夹杂证，而列为主要证型之一。但肾病中湿热之邪如何去除，是临床的重要问题。湿热病症的治疗以化湿清热为总的原则，应用“分消走泄”法可以从多途径去除湿热之邪，根据叶天士“分消走泄”大法可以采用开上、宣中、导下法。虽然湿热病机贯穿肾病的全过程，但在不同时期应根据湿热着重侵及的脏腑，湿与热孰轻孰重等进行辨证施治。

湿热偏重于上焦，可用疏风宣肺，芳香化湿药这类药宣畅肺气，疏通肌腠，使腠理通达，邪从表解。常用的药物有藿香、白芷、苏叶、香薷等。杏仁有宣肺之功，也可以归入此类，加减使用茯苓、泽泻、赤小豆、益母草、蝉蜕等淡渗利湿祛风之品。

湿热偏重于中焦，用辛开苦降法去除湿热之邪。常用的辛、苦温药物有：半夏、干姜、厚朴、苍术、砂仁、白蔻仁、草果、陈皮、大腹皮等。常用的苦寒药物有：黄芩、黄连、连翘、栀子等。因为中焦湿热病证有湿重于热、湿热并重、热重于湿的区别，所以临床中要视其湿与热的轻重，斟酌选取药物。湿重于热者，应当取辛温与苦温之品，开郁燥湿，湿去则热不独存。方可选用藿香正气散、平胃散、三仁汤等；湿热并重者，应当辛温、苦温、苦寒并用。这类证候虽然湿与热并重，但是应当考虑无形之热易清而粘腻之湿难除，组方时仍应以辛苦温类药物为主而酌用苦寒，方可选用甘露消毒丹等。热重于湿者，可以重用苦寒，甚者辛寒的石膏、咸寒的寒水石也可以加入，方可选用白虎加苍术等。

湿热偏重于下焦者用淡渗利湿之品，使湿邪下趋，从小便而解。常用的药物有：滑石、通草、猪苓、泽泻、车前子、茯苓、薏苡仁等。如果热邪偏重者，则应再加入苦寒清利之品，以增强其泄热之力，常用的药物有栀子等。四妙丸、龙胆泻肝汤皆为治疗下焦湿热要方。

湿热病的病变部位虽然有偏于上、中、下三焦某一部位的区别，但是因为其气氤氲，一般来说多呈弥漫三焦之势，所以治疗应当以其中心部位为主而又兼顾三焦，也就是上述三法并用，以使湿热邪气分道而消。

肾病湿热中，往往呈湿盛脾困之态，所以治疗肾病湿热病的组方中，健脾之药必不可少。常用的药物有白术、茯苓、薏苡仁等。如果湿热病中出现胃呆脘痞的症状，可以酌加醒胃消导之品，常用的药物有砂仁、白蔻仁、山楂、神曲、麦芽等。湿邪粘浊，最易阻滞三焦气机，所以常用理气行滞之品。常用的药物有厚朴、枳实、大腹皮、苏梗、藿香梗等具有流动之药此为走泄之意。

分消走泄法是治疗肾病湿热病的基本方法，不外乎辛宣芳化、辛开苦降、淡渗利湿三类药物合用以兼顾三焦，同时伍以健脾醒胃，理气行滞之品。用之得法，湿热分消，脾运恢复，则三焦之气自然通畅而肾病好转。

三 、肾病湿浊的处理与“分消走泄”法

1、湿浊在肾病过程的作用患水肿关格（现代医学之肾病综合症、肾衰竭）等，可出现溺浊留而不去之状。《内经》指出：“浊阴归六府，出下窍。” 脾肾虚弱，三焦气化不利，水湿内停，清者不升而漏泄，浊者不降而内聚，清浊相干，久则蕴酿而为湿浊之患。原本当从尿中排泄之浊阴，却不从下窍而出，留而为害，是为湿浊。湿浊为秽浊之性，患者常面色晦暗，舌苔浊腻；湿浊毒邪上泛而见恶心、呕吐、口粘，甚至口臭或有尿味；湿浊困阻中焦，气机痞塞，则见恶心呕吐、纳呆厌食，便秘或腹胀便溏；若湿浊挟痰上扰清窍则出现烦躁不安、畏光嗜睡，甚或见惊厥抽搐；若湿浊化热，入营动血，则见神昏澹语，甚或鼻、齿、尿血等；湿浊外溢肌肤则见皮肤瘙痒、皮屑之状。经现代医学检验，可知此类病人血肌酐、血尿素氮等明显高于正常值，此即为湿浊之物质基础，多项动物试验及多篇临床报道表明，以泄浊之类方药治疗，可使血肌酐、尿素氮明显下降，浊邪上泛，清浊相干之类症状亦随之减轻，二者呈正相关。因此，湿浊在慢性肾病发展过程中是肾功能恶化的重要因素，也是其发展的结果。

2、慢性肾脏病湿浊的治疗方法慢性肾脏病湿浊作为重要的致病因素和病理产物，虽然常在脏腑虚衰的基础上形成，但毕竟属于实邪，所以应根据《素问。阴阳应象大论》所言：“……其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内； ……其实者，散而泻之”的治疗原则，“因势利导”，以祛邪外出。具体包括“化”、“散”、“泄”和“利”。

芳香化湿：即选用芳香辛散之药，祛湿化浊，和胃降逆，化湿浊、顺气机。常用方剂：黄连温胆汤、小半夏加茯苓汤、藿朴夏苓汤、甘露消毒丹等。其他：湿浊蒙闭清窍者，可用苏合香丸、玉枢丹以芳化湿浊，开窍醒神。

辛开苦降，宣通气机：寒温辛苦同用，祛除体内寒热错杂之邪，恢复人体正常升降出入之序。如苏叶、吴茱萸配黄连，可降浊和胃，治疗恶心吞酸；石菖蒲配郁金，可化湿浊，开心窍，治疗湿浊蒙心、神识呆滞。常用方剂：半夏泻心汤、黄连汤、三仁汤、菖蒲郁金汤等。

渗湿利湿：应用淡渗、清利的药物，通过分利小便，以利湿浊之邪外出。常用方剂：胃苓汤、萆解分清饮、五苓散等。

通腑降湿浊：选用泻下通便作用的药物，促使浊邪从大便而出。对慢性肾衰竭等的治疗，通大便是临床常用的方法。常用方剂：大柴胡汤、大黄附子汤、温脾汤等。常用药物：大黄、芒硝、决明子等。

在应用祛除湿浊邪的同时，还要三因制宜，讲究配伍，可根据考虑浊邪的共性，适当配伍辅药佐药等，以提高疗效。如浊邪有重浊难祛，涩滞难除之性，可适当配以动药以动之，泄利药以泄利之。再如慢性肾脏病患者，常有脾肾虚衰证，不可一味泄利，当在祛浊邪同时培补脾肾，祛邪扶正兼施。

实际上肾病临床这些方法常同时并用，以达到从人体内不同部位同时祛出湿浊之邪的目的，提示消除湿浊并非一条途径，而要因势利导，应用流动之品从不同部位给湿浊以出路，如前后分利，利小便、通大便，前后分消，芳香辛开苦降并用，扶正以驱邪，甚至几种方法同时应用。还有学者提出慢性肾功能不全治疗“三维护肾”的治疗思路，分为上下同治、表里同治、前后同治，实际上都是“分消走泄”法在肾病中的应用。

总之，分消走泄法虽然是温病的重要治法之一，不但适用于外感湿热病的治疗，肾病亦可宗其法而变通应用。不仅应用于肾病湿热的治疗，而且可以应用于慢性肾脏病湿浊的治疗，因此应该引起我们的进一步重视与研究。