肝癌破裂的诊治

（一）发病原因

原发性肝癌自发性破裂出血是肝癌较常见的严重并发症，发病较急，预后较差，早期诊断及时治疗对改善患者的预后有一定帮助。肝癌自发性破裂出血的机制尚不完全明确，可能与下列因素有关：

（1）肝癌恶性程度高，生长迅速，会导致肿瘤相对供血不足，以致出现中心缺血、坏死及液化，若肿块体积增大过快，则可导致肿瘤表面溃破而引起出血；

（2）肝癌缺血、坏死并继发感染，可直接侵犯肝内血管，导致破裂出血；

（3）门静脉被癌栓栓塞后，表浅的肿瘤周边部分出现营养障碍性坏死、溃破，亦可导致出血；

（4）肿瘤位于肝隔面的表浅位置时，易受外力冲击，肿瘤包膜菲薄与癌组织极脆弱也是构成破裂出血的原因。

（二）临床表现与诊断

患者多以急性上腹痛就诊，开始多为上腹疼痛，突发者占绝大部分，随着病情发展，可逐渐发展到全腹，同时多伴有头昏、出冷汗。恶心、呕吐等表现。在肝癌自发性破裂出血时，亦有腹痛仅局限于上腹部者，且较轻微，这可能是位于肝脏浅表位置的较小癌结节破裂，出血较少。大多数患者可有面色苍白、四肢凉、出冷汗、脉搏细数、血压下降。腹部压痛视癌肿破裂程度而异，破裂口小、出血量小者，腹部压痛可局限在病灶处或压痛不明显；破裂口大，出血量多者，对有全腹压痛，部分患者可有反跳痛及腹肌紧张，其原因可能是有小胆管破裂，部分胆汁流入腹腔刺激腹膜所致。出血量较大时，可见腹部膨隆，腹部叩诊呈实音，移动性浊音阳性，肠鸣音减轻或消失，血象检查可有血红蛋白降低、白细胞总数及中性粒细胞升高。诊断性腹腔穿刺对肝癌破裂出血的确诊有着重要意义，常可穿到不凝固的鲜血。Ｂ超、CT也有着极其重要的作用，可以明确诊断。

（三）治疗

近年来,随着急诊介入治疗的发展,经肝动脉化疗栓塞治疗肝癌破裂出血在国内已有成功的报道，有条件者可以行经肝动脉栓塞治疗。如全身情况较好、病变局限，在技术条件具备的情况下，可行急诊剖腹探查术，根据探查情况可以行部分肝切除、单侧肝动脉结扎、瘤体旁多点注射无水酒精、射频治疗等。出血量较少，血压、脉博等生命体征尚稳定，估计肿瘤不可能切除，也可在严密观察下行非手术治疗。肝癌破裂出血发病急,出血量大,伴有休克，在积极抗休克同时根据具体病情而拟定不同方案，手术仍然是主要的治疗方法,肝切除仍然是改善原发性肝癌自发性破裂出血患者预后的有效手段。局部缝扎以及大网膜填塞缝扎术常用于无法手术切除或患者一般情况差,病情危重者。对已明确为晚期肝癌破裂者或肝功能 Child-pugh C级患者不考虑手术治疗,予以对症支持等治疗,出血有可能暂停,但仍可再次破裂,预后极差,常于短期内死亡。