胸腹主动脉瘤合并多支内脏动脉闭塞的杂交治疗

大动脉炎是一种累及主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎症，可以引起相应部位血管的狭窄、闭塞或瘤样改变，治疗困难且易复发。2008年12月我们应用血管旁路手术联合腔内修复的杂交技术成功治疗1例胸腹主动脉瘤合并多支内脏动脉闭塞，现报道如下。郑州大学一附院血管外科李震

1.临床资料

男，39岁。2007年1月无明显诱因出现左上腹部隐痛，进食后加重，无腹胀、黑便，体重减轻约5kg。在当地医院治疗无缓解。2008年8月发现血压升高至190/110 mmHg，对症处理效果欠佳。胸腹部CTA可见胸降主动脉阶段性扩张，左锁骨下动脉起始部闭塞，并自腹腔动脉干下方至肾动脉平面以下有4个动脉瘤，最大的假性动脉瘤横径已达4.9cm。右肾动脉和肠系膜上动脉根部完全闭塞，后者由Riolan弓供血，左肾动脉正常。实验室检查：CRP 23.1mg/L、ASO 353.85IU/ml、血沉波动于33～105mm/h。临床诊断为大动脉炎及由其所致的多发性胸腹主动脉瘤和多支内脏动脉闭塞性病变。

2008年12月3日经腹部正中切口先行腹主动脉-双肾动脉及肠系膜上动脉人工血管搭桥术。术中发现右肾明显委缩，累及的内脏动脉均与周围组织严重粘连，甚至管腔正常的腹主动脉和左肾动脉周围也呈严重粘连，极难分离。动脉周围组织病理检查显示淋巴细胞明显增多。2周后经右股动脉植入裕恒佳科技公司28～85mm自膨式覆膜支架完全覆盖腹腔动脉干下方的4个腹主动脉瘤，支架前端15mm为裸支架。支架释放后少量的I型内漏经扩张球囊处理后完全消失。造影示双侧肾动脉及肠系膜上动脉由预作的人工血管架桥供血良好。患者术后血压正常，餐后腹痛消失。继续服用强的松10mg/天，3周后血沉降至正常出院。出院2月后强的松渐停，随访6个月，血沉及血压正常，目前正常工作生活。

2. 讨论

本例病情复杂、治疗困难，临床罕见。根据实验室检查和手术所见，呈现典型的大动脉炎征象，由于各层动脉的严重炎症性病变导致动脉既有扩张也有阻塞性病变，表现为右肾明显萎缩、肾性高血压、慢性肠系膜血管供血不全和要破裂的假性动脉瘤。一期手术使用自缝的三分叉人工血管从腹主动脉分叉以上逆行搭桥至双肾动脉及肠系膜上动脉解决了内脏动脉供血及腔内修复锚定区域的问题；二期经右股总动脉在腹腔干下方植入85mm长覆膜自膨式支架，成功封闭了4个动脉瘤，包括双肾动脉及肠系膜上动脉开口。

该部位病变传统手术技术复杂且有巨大风险，但杂交手术应用经验也尚在积累中。如杂交手术往往使内脏血流依赖于一或两条血管，故释放腔内移植物过程精确的定位十分重要，否则会造成灾难性的后果。该技术对支架型血管及输送系统顺应性及可操控性的要求更高。2007年Chiesa等报道13例主动脉杂交手术14.9月的中期随访结果，与开放手术相比其预后并无显著的优势。故大宗杂交手术病例及长期的随访结果对评价其临床价值仍是必要的。

国内外已有文献报道使用开窗的覆膜支架一期修复累及分支血管的胸腹主动脉瘤。作为腔内治疗过程中的衍生技术，开放手术辅助下的腔内杂交技术在某些复杂病变中的优势是十分明显的。其扩大了腔内治疗的适应证，兼有开放和腔内治疗两种手术的优点，是一种合理、实用及有前景的治疗方式。