女性压力性尿失禁的治疗

女性压力性尿失禁是女性常见病和多发病，35％～45％的女性有不同程度的尿失禁症状，其中压力性尿失禁占大多数，且随着年龄增加，发病率增高，症状加重，严重影响了患者的生活质量。随着人类寿命的延长和对生活质量要求的提高，压力性尿失禁日益受到重视。

一、定义：

国际控尿协会( International Continence Society，ICS) 的定义：是指在没有逼尿肌收缩的情况下，由于腹内压的增加(如咳嗽、喷嚏、运动时)导致尿液不自主地由尿道外口溢出。特点：在正常状态下无漏尿，而在腹压突然增高时则尿液自动流出。

二、临床流行病学：

1、患病率

患病率有差异，一般介于23％ ～45％之间，重度尿失禁在3％～10％，约半数为压力性尿失禁，余为急迫性尿失禁和混合性尿失禁。国外报道41.6％～81％，美国约有15％～60％，国内报道约40％，40 岁及以上妇女中，每增加10 岁，压力尿失禁增加10％，至60岁以上达61.54％

2、相关因素：

（1）年龄

通常认为年龄与压力性尿失禁患病率有关，随着年龄的增加而增加，Minassian等提出SUI发病高峰年龄为45-55岁，

（2）生育

通常认为巨大儿由于体积较大，在妊娠及分娩过程中容易对子宫、膀胱颈及尿道周围组织的牵拉过度，并且造成产程延长，从而发生尿失禁。产后开始劳动时间过短，会加重盆底在孕产期已有的损伤，导致尿失禁的发生。尿失禁与产钳/真空吸引、外阴侧切和会阴缝合有强烈相关性。

（3）盆腔脏器脱垂( pelvic organ p rolap se，POP)　

盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩。SUI和POP紧密相关，50％的POP患者伴有SUI，80％的SUI患者伴有POP，而且盆腔脏器脱垂程度与SUI的严重程度呈明显正相关关系。

（4）种族和遗传史遗传因素

与SUI有较明确的相关性，SUI患病率与其直系亲属患病率显著相关。不同种族之间尿失禁患病率也有差别，白人患病率高于黑人，分别为27％和14％。

（5）肥胖

已经明确肥胖是尿失禁的致病因素或加重尿失禁的程度

3、可能相关的危险因素：

（1）子宫切除

（2）雌激素

停经和雌激素丧失在尿失禁发生中的作用尚有争议。现阶段，用激素替代疗法对SU I进行治疗仍存在争议。

（3）疾病史　

Fritel等认为糖尿病、利尿药的使用、尿路感染、既往妇科手术、便秘、大便失禁、会阴缝合、锻炼、放疗、提肛肌功能受损、儿童期遗尿、呼吸病、夜醒、痴呆、中风、压抑、充血性心衰等可能是压力性尿失禁的危险因素。

（4）生活方式　

（5）饮食

全脂肪摄入(特别是饱和脂肪酸)与SUI发生明显相关，胆固醇摄入增加也增加患SUI的风险。微量元素锌和维生素B12与压力性尿失禁的发生呈正相关。碳酸盐饮料是压力性尿失禁的危险因素，面包降低压力性尿失禁的危险性。碳水化合物是SUI发病的保护因素。

（6）其他　

职业、学历、居住类型：与尿失禁发生有关。从事体力劳动者易患SU I，可能与长期从事体力劳动容易引起腹压增加有关，重体力劳动SU I患病率53.0％，家庭妇女18.0％，脑力劳动者15.4％。，高学历是SU I的保护因素，这可能与高学历者脑力劳动比例较大、产次少、保健意识强有关。

三、 病理生理机制：

1、早期理论；认为膀胱颈部正常的解剖位置对于控尿起着重要作用，在膀胱颈位置下降时导致尿失禁；

2、“吊床”(hammock )假说：1994年De Lancey 提出 耻骨尿道韧带形成的尿道下“吊床”是支撑尿道、防止膀胱颈下移、维持尿自控的主要解剖结构。腹压增加时，通过“吊床”的收缩对尿道发生挤压作用，继而尿道关闭压升高，关闭尿道达到控制排尿，而不是尿道在腹腔内受到腹内压作用的结果。当支持组织薄弱或者受损时即发生尿失禁症状。

四 、SUI分型：

(1) 尿道移动度增加型：因为盆底松弛，膀胱颈及近段尿道下移，当腹压增加时，压力不能传递到近段尿道，而使原来的尿道膀胱压力梯度不复存在，故发生漏尿。

手术、尿道手术或损伤或神经性病变等使得近段尿道和膀胱颈对合不良，长期处于开放状态，若腹压增加时将导致漏尿。

五、SUI治疗原则进展

基于前述两种理论学说，发展了很多外科治疗方法：

1、早期治疗方法：

目的在于提升膀胱颈的位置，使其恢复到正常解剖位置上来，即位于盆腔内，但都存在症状复发和发生尿路梗阻的问题。

2、新近治疗方法：

则主要是加强尿道周围支持结构的作用，而不是改变膀胱和尿道的位置及两者之间的夹角。

1) TVT手术原理

“无张力性尿道中段悬吊术”：1996年瑞典人Ulmsten发明类似腹直肌筋膜膀胱颈悬吊手术。

六、注意事项：

1、术中应确保吊带放置无张力；

2、术后注意是否存在感染、血肿、尿道受压、排尿困难、逼尿肌不稳定等常见并发症；

3、术后1～2周后可进行日常活动；

4、术后1月避免提重物和剧烈运动；

5、术后1月避免性生活。

总之，TVT-O术操作简便、手术创伤小、吊带悬吊程度可随意调整，尤其无膀胱损伤并发症。对年老，有内科合并症的患者无疑是最好的选择。