缩窄性心包炎手术治疗

患者吴先生，今年67岁，从半年前开始陈先生就发现自己双腿经常出现水肿，还有胸腹部不适的感觉，到邻近的医院检查后发现除下肢水肿外，还有肝脏淤血、腹腔积液、胸腔积液，怀疑以上症状是由心脏疾患而引起的，到我院胸外科就诊。

经诊查，确诊其患有缩窄性心包炎，随之住进胸外科。由于缩窄的心包限制了心脏的舒张功能，导致血液回流受限，心排血量下降，患者产生了水肿、肝脏淤血、胸腔积液，腹腔积液、低蛋白血症等表现，胸水压迫产生气促胸闷等不适，面对患者的病情我科医生积极应对，使用利尿、适当强心等方法减轻心脏容量的负荷，调整患者身体状态，经过7天的时间吴先生的各项生命指标已经调整到适合接受手术的状态。

我科为吴先生实施了心包剥脱术，因患者心功能不全，患者清醒局麻下清醒状态气管插管，留置监测上、下腔静脉的穿刺管，有创血压，监控中心静脉压等，采取胸骨正中劈开，视野清晰，易行剥离上下腔静脉及右心缘部位的增厚心包，术后对呼吸功能影响小，我们在术中发现心包增厚达2cm以上，甚至部分出现钙化，心包粘连非常严重，有的甚至闭锁，严重限制心脏功能，根据剥离的基本范围：心尖部位需完全剥脱;左侧面接近左侧膈神经处、房室沟及下腔静脉入口处的纤维性缩窄环必须松解。剥离的顺序应该是左心室→右心室流出道→房室沟缩窄环→下腔静脉环形束带。

遇到钙化斑块或粘连紧密无法分离时，将残留部分旷置，在其表面作多处十字形切口，以达到松解心肌的目的。完全松解后限制输液速度，医生、麻醉师、护士完美配合下，顺利完成心包剥脱手术，根据CT结果并行纵膈淋巴结活检。术后病理提示结核，诊断为结核性缩窄性心包炎，症状明显改善，术后予抗结核治疗，加强呼吸道及引流的护理等。

据我科黎伟文主任介绍，缩窄性心包炎的发病比较少见，心包有炎症病变时，在壁层胸膜与脏层胸膜上均有纤维素沉积，积液逐渐吸收后，随同肉芽组织纤维化，形成纤维组织。使壁层和脏层组织粘连，心包腔闭塞，心包不同程度增厚，有时可达1cm以上，在腔静脉入口可形成缩窄环，造成血流严重梗阻，病情日久甚至出现心包钙化，心肌萎缩等。

典型的症状和体征包括：肝淤血肿大，胸水和腹水、呼吸困难，活动后心悸气短、颜面四肢尤其是踝部水肿等，往往容易被误诊为其他疾病，测量血压可见收缩压降低，舒张压相对增高，两者之间的差值减小。这种疾病的发病一半是由结核引起，另外病毒或细菌感染、结缔组织病、胸部创伤、寄生虫、尿毒症、肿瘤等也是缩窄性心包炎的诱因。

随着人们生活条件的改善，该病的发病率已经呈下降趋势，心包病变一旦形成不可逆性纤维化，唯一治疗仅是心包剥脱术，内科治疗仅能改善病人全身情况为手术前作准备，一旦确诊此病即需尽早治疗，以免贻误病情，早期施行心包剥脱切除术以避免发展到心源性恶液质、严重严重肝功能不全、心肌萎缩。此例大面积心包手术在非体外循环心脏不停跳的方式下进行我科尚属首例，风险极大，预示我院心胸外科发展达到较高的水平。