目的 探讨微创经皮肾穿刺取石术（Mini-PCNL）治疗复杂性上尿路结石的手术适应征，方法及疗效。方法 采用X线定位下行微创经皮肾穿刺术后，应用输尿管镜和气压弹道碎石机进行碎石取石术。结果 68例患者中25例1次取净结石，35例行二期经皮肾取石术，5例行三期经皮肾取石术。12例术后辅以ESWL治疗，结石清除率95.6％。结论 Mini-PCNL术治疗复杂性上尿路结石具有取石成功率高，创伤小，恢复快、住院时间短等优点。
[关键词]微创经皮肾穿刺取石术；输尿管镜；上尿路结石上尿路结石包括肾盏、肾盂及输尿管上段结石，传统的治疗方法是体外冲击波碎石术（ESWL）和开放手术，随着泌尿科腔内手术的进一步开展，微创治疗逐渐成为上尿路结石的主要治疗方法之一，尤其是复杂的上尿路结石，比如肾鹿角状、铸型结石，肾结石合并同侧输尿管结石等。我院自2004年9月至2006年5月，采用微创经皮肾穿刺取石术（Mini-PCNL）治疗复杂性上尿路结石，取得较好疗效，现报告如下：
对象与方法1.对象 本组68例，男31例，女37例，年龄26-71岁，平均年龄46岁。其中单发肾盂、肾盏结石11例，肾鹿角状或铸型结石48例，肾结石并同侧输尿管结石9例。输尿管上段结石最大直径为3.0cm，肾结石最大直径为10cm，其中16例曾行ESWL或行开放手术治疗结石，未粉碎或仍有大块碎石残留，难以排出。术前均行B超及IVP等常规检查确定结石部位及大小。对有开放性手术史或反复ESWL治疗史的患者，术前常规行肾脏CT检查，以了解肾脏结构有无变化。
2、手术方法 采用脊椎内二点联合麻醉，即上一点为持续硬脊膜外腔麻醉，下一点为腰麻。患者先取截石位，逆行插入F5-6输尿管导管至肾盂后留置导尿，再取俯卧位，垫高肾区腹部（约高10～15cm）或调整手术床，使腰部成低拱形，使患侧腰弯，肋间隙增宽。根据结石的具体情况决定选择间隙及穿刺点，常为从12肋下缘与腑后线交点做为穿刺点，按实际情况可作适当变化，通常穿刺方向为向病人内前上方斜进针，与水平线成30o～60o，与身体纵轴成50o～80o，穿中肾包膜后时可见针尾随呼吸摆动，较大肾积水穿入收集系统时有明显突破感，无积水肾或开放手术后此感觉不明显，可经输尿管导管逆行注水，有利于穿刺成功，当穿入肾收集系统后拔除针芯，有尿液滴出则可确定。术中用C臂X线机定位，当确定穿刺针已进入肾盏或肾盂内后，置入0.965mm的斑马导丝，最好能插至输尿管腔内，若在肾内盘曲，应超过5cm，退出针鞘后，以小尖刀沿导丝刺开皮肤及筋膜。筋膜扩张器套在导丝上，向肾作通道扩张，由同一手术者操作，一手将导丝稍向后拉直，另一手旋转扩张器并向前推进，由F8～16逐渐扩大，每次推动幅度保持相等，避免折曲导丝或推动过深穿破肾盂，其过程间歇X线透视观察，最后将F16扩张管连同相应peel-away塑料薄鞘推进至肾盂内，建立经皮肾取石通道，Wolf F8~9.8输尿管硬镜在灌注泵间断低压灌注下，经工作鞘到达肾盏或肾盂内，找到结石后，用EMS气压弹道碎石机将结石粉碎，小碎石可经液压灌注泵冲洗出，稍大结石用锷嘴钳取出。术后常规放置输尿管双“J”管和F16肾造瘘管，夹闭肾造瘘管2小时，以防止出血。
结果本组68例，一期建立PCN通道全部成功，其中2例因出血较多，予以输血。一期取石后的残留结石可行二期取石或体外冲击波碎石。本组一次性取石25例，二次取石35例，三次取石5例，结石残留3例，结石完全清除53例，12例因残余小结石辅以ESWL治疗，结石清除率95.6％。本组病例无输尿管穿孔，术后尿瘘等并发症，所有患者均痊愈出院。肾造瘘管术后3-5天拔除，留置的双“J”管，手术后2～4周拔除。
讨论上尿路结石可造成梗阻，并引起患者肾积水，损害肾功能。传统的治疗方法有ESWL，经尿道输尿管镜取石术，开放手术和新近出现的腹腔镜下肾孟及输尿管切开取石术。ESWL可使患者免受开刀之苦，但对于结石直径2.5cm，结石成份为胱氨酸结石，结石下方尿路梗阻的治疗常受限制；经尿道输尿管镜对于中下段输尿管结石效果较好，但上尿路难以到达，或难以清除结石；开放手术因其创伤大，恢复慢，住院时间长等缺点，在有条件进行腔内手术的医院，已基本不用。
传统PCN因其经皮肾通道较粗，容易引起术中术后肾出血，术后漏尿，肾周血肿以及术后肾实质瘢痕大，且操作较繁琐，在腔内泌尿外科的应用范围很窄，不为泌尿外科医生所接受。近年来，国内外学者提出了微创PCN的观点，其需扩张的通道较传统肾造瘘明显缩小，基本上解决了损伤及出血这两个最重要问题。我们利用微创PCN输尿管镜气压弹道碎石技术治疗复杂上尿路结石，该手术成功关键是选择穿刺点，而穿刺前插入输尿管导管并注水造成人工“肾积水”对肾穿刺成功亦是非常重要的。在穿刺点的设计上应重点考虑接近肾脏和接近结石，选择到达肾和结石的最短距离作穿刺扩张路径。通常在X线引导下在第11肋间隙或12肋下腋后线与肩胛线之间区域选择最接近结石处作穿刺点，从肾中盏的后排肾盏进入，这样既可以减少穿刺扩张引致的出血，亦有利于输尿管镜从肾中盏向肾上盏和肾下盏及输尿管远方摆动探查。术中穿刺定位要准确，入针和扩张时宁浅勿深，尽量从腋后线背侧入针，以避免损伤腹腔脏器，在穿刺肾中、上盏时，应在呼气末时快速进针，以减少胸膜损伤机会。
此方法有如下优点：（1）皮肤、皮下脂肪、肌肉及肾周组织创伤小，患者术后恢复快。（2）直视下操作，直接击碎结石，可经工作通道反复取石，将结石取净。（3）即使结石进入肾小盏，可通过调整输尿管镜角度将结石取出，这在开放手术中是难以达到的。（4）对肾脏系统破坏少，虽然给肾脏造成损伤，但与开放手术相比，损伤范围大大缩小。（5）用于其他方法治疗失败的嵌顿结石，质地坚硬的胱氨酸结石及草酸铵结石，远端输尿管狭窄合并结石，尿流改道后的结石等。在碎石过程中，首先解除肾盂或输尿管梗阻，将斑马导丝通过结石处，这样可防止碎石或血块堵塞输尿管，结石若太大，一次难以取净结石或术中出血多，可留置肾造瘘管，5-7天后行二期取石，甚至三期取石。微创经皮肾穿刺取石术，由于创伤小，碎石效果好，容易为患者接受。
