肺大泡及自发性气胸的外科治疗

一、自发性气胸

自发性气胸根据发病原因和临床表现可以分为原发性和继发性两种，其中继发性自发性气胸大多数发生于45岁以上男性，常伴有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或结核肺病，也可继发于其他肺病如支气管肺癌等，而原发性自发性气胸是指患者并没有相关的肺病而自发形成的气胸，目前普遍认为，其主要由于肺大泡（bullae）引起。

二、原发性自发性气胸与肺大泡

原发性自发性气胸多见于健康年轻的成年男性，5-10/100 000，相对而言，瘦长型的人较为常见，扁平胸者更易发生，考虑为瘦长型患者的肺组织生长快速，引起肺局部缺血而形成肺尖部大泡组织，在外来诱因（剧烈运动、重物撞击、大力咳嗽、打喷嚏，用力排便或外界气压急剧变化）的作用下容易使扩张的肺大泡破裂而造成气胸。

三、临床表现及诊断

肺大泡所致的自发性气胸多见于右侧，有10％发生在双侧，多数情况下为相继出现，25％的自愈患者在2年内会有同侧复发，在第2次复发后，发生第3次的机会将超过50％。其临床表现与肺萎陷的程度密切相关，大多数病人表现为急性胸痛和（或）唿吸困难，可伴有干咳，几小时后症状可减轻，容易耐受。最有意义的检查是直立位正侧位胸片，此外CT常常可以准确地显示小肺大泡的数目、大小和位置，有利于决定治疗方案。

四、非手术治疗

其治疗的目的与原则是使萎陷的肺组织复张，恢复肺功能并防止其复发，但应明确外科治疗亦无法改变肺组织本身的病理变化。其中非手术疗法包括观察、穿刺抽气和胸腔闭式引流。

1、观察

平素健康无症状的患者，肺萎陷小于20％，胸片未提示积气增多，可以观察等待气胸自愈吸收，为保证不发生并发症，患者必须留院观察24-48小时，出院后每5-7天复查胸片，直至气胸完全消失，如7-10天肺仍未复张，则有穿刺抽气或闭式引流的必要性。

2、穿刺抽气及胸腔闭式引流

对于大于30％，中等量或大量气胸的患者，建议穿刺抽气或胸腔闭式引流处理，因穿刺抽气需要多次操作才能有一定效果，故临床上大多采取胸腔闭式引流为主，只要引流管位置合适，肺可迅速复张，多数患者在48小时内漏气可以停止。

五、手术治疗

如采用胸腔闭式引流术后仍有大量漏气，肺仍不能完全膨胀复张者需外科手术治疗，其主要手术疗的适应症为下：

1、首次发作的气胸伴有持续3天以上的气胸，肺膨胀不良；

2、血气胸；

3、双侧或张力性气胸。

目前手术多采取微创方法，即胸腔镜下肺大泡切除缝合术，操作口多为一个或两个小于1cm的切口，分别置入胸腔镜和操作仪器，目前单孔技术应用成熟，更加减小了手术创伤，术中应对破裂肺大泡或可见的尚未破裂的肺大泡应尽可能予以切除、结扎或缝扎。目前胸腔镜下多采取机械缝合法，即利用一次性切割闭合器结合钉仓对肺大泡组织进行切除并行吻合，机械法较人工切除缝扎法的手术创伤小、手术时间短、再次气胸复发率低，愈合整体效果满意，据文献数据统计，机械法闭合后的气胸复发率可降至5％以下。

六、围手术期及术后恢复性锻炼

气胸术后均会留置胸腔引流管，因术中胸腔镜操作及术后引流管压迫肋间神经，会造成术后较明显痛感，痛感明显会造成患者拒绝深唿吸和咳痰，影响术后唿吸功能锻炼，增加了术后痰堵、肺不张，甚至肺炎等并发症的可能性，或严重影响预后，故术后予止痛泵或对症止痛处理十分必要，更需要病人的配合治疗，期间需患者调整好心态，增强个人对抗疼痛、对抗疾病的信心和耐心，一般术后引流量小于100ml/天即可拔出引流管（大多数在3天以内），等待伤口愈合良好，复查CT满意后即可出院（大约为术后10天）。

出院后1个月内复查CT，3个月内避免剧烈运动，包括慢跑和抬重物，避免大力咳嗽、打喷嚏和长时间憋气，戒烟酒，切忌熬夜，多食用高纤维及高蛋白食物，利于排便顺畅，切忌过度使用腹压排便，必要时可以使用开塞露等润滑剂，建议全程以静养休息为主，结合深唿吸锻炼和慢走。

最后，即便是外科手术治疗也无法纠正肺部本身形成的病理变化，故肺大泡组织仍可能会在患者身上发生发展，进而形成新发气胸，或残余肺大泡破裂形成复发性气胸。