踝关节反复扭伤

在急性损伤后，约有20-40％病人会出现长期反复的踝关节无力，扭伤，尤其是行走在不平的地面时，病人常常会感到踝关节失去控制，发生内翻。扭伤后可伴有或不伴有疼痛肿胀。部分病人可感到踝关节僵硬。此时即进入慢性不稳定阶段。病人即可是机械性不稳定，也可是功能性不稳定。前者指患者有不稳定症状，同时踝关节活动度超过正常的生理范围；后者指踝关节活动度并没有超过正常的生理范围，但在伤后长时间里，踝关节经常出现打软，行走在不平的道路时易反复扭伤等症状。踝关节功能性不稳定时，病人对踝关节的主观控制能力减低，但踝关节活动度未超过正常的生理范围。在慢性外侧不稳定时，即可能是机械性不稳定，也可能是功能性不稳定。踝关节外侧韧带断裂松弛是机械性不稳定主要原因。功能性不稳定则和很多因素有关。如：关节囊和韧带中感受器神经纤维受损后，本体感觉发生障碍，导致机体对运动和反射控制能力下降，致使踝关节无力。其它如腓骨肌无力，距下关节不稳定也是常见原因。

治疗

1、非手术治疗

功能性不稳定的治疗主要由腓骨肌力量训炼，跟腱牵拉，踝的平衡板和平衡盘练习等康复锻炼组成。训练时间应不少于10周。此外，使用绷带和支具外固定可减少踝关节的过度活动，增加踝的稳定感。但Rarick报道：使用胶布固定，在活动10分钟后其强度降低50％。Freman报道经过功能康复训练后，70―85％功能性不稳定可获得良好效果。

2、手术治疗

对机械性不稳定患者，亦应先进行功能康复训练，如非手术失败，可考虑手术治疗。

手术方法可分为两类：

（1）解剖修复方法。

1966年Lennart Brostrom医生首先报道解剖修复方法。即将断裂的前距腓韧带（前距腓韧带）和跟腓韧带（跟腓韧带）直接缝合或缝合于外踝骨上，用以治疗踝关节外侧韧带损伤。1980年Nathaniel Gould对Brostrom的手术方法做了改良，将伸肌支持带外侧部分向背侧提拉缝合于腓骨远端，进一步加强韧带修复的力量，此术式以后常被称为改良Brostrom-Gould手术。

解剖修复外侧韧带的优点是不牺牲自身组织，另外由于没有肌腱固定效果，对踝关节和距下关节生物力学影响不大，不会发生距下关节僵硬。因此无论是急性损伤还是慢性不稳定，可首先选用解剖修复方法，当直接修复有困难时，再用非解剖性重建方法。

改良Brostrom-Gould手术后康复计划

1期（术后1周）

1、小腿石膏托固定踝关节中立位

2、冷敷3天

3、止痛

2期（术后2-6周）

1、更换石膏托或用夹板固定。

2、禁止踝关节内收、内翻

3、3周后开始轻柔的踝关节伸屈活动

4、3周后开始轻柔的腓骨肌腱力量练习

3期（术后6周后）

1、开始平衡练习

2、腓骨肌力量练习

3、关节活动度练习

4期（8-12周）

逐渐恢复各种活动及体育运动

（2）非解剖性重建方法。

据文献报告已有50多种手术及其改良术式。

根据所使用的重建材料不同再将其分为3类：

1、使用腓骨肌腱。

2、使用跖肌腱、部分跟腱或自体游离材料移植。

3、使用替代材料如碳素纤维，牛胶原等。

目前临床使用最多的重建材料仍是使用腓骨肌腱，常用术式有Chrisman-Snook手术：从近端切取腓骨短肌腱1/2部分，先穿过距骨颈骨孔道再穿过腓骨远端骨孔道，向下穿过跟骨外侧壁骨孔道，最后和腓骨短肌腱缝合。如果肌腱太短也可直接固定于跟骨外侧。该术式只使用一半腓骨短肌腱，减少对踝外翻力的影响。重建后的肌腱走行符合原来韧带解剖走行方向，即重建距腓前韧带又重建了跟腓韧带，是一种比较理想的非解剖性重建方法。