重症结核性肠梗阻病人的营养治疗

结核性肠梗阻是常见的消化系统结核病，常由于肠结核或者结核性腹膜炎肠粘连所致，起病隐匿，常被误诊、漏诊。常规治疗原则为积极抗痨治疗、胃肠减压、静脉营养治疗等，大部分轻症患者得到治愈。但是在临床中，常有一部分重症结核性肠梗阻患者在经过数周的常规治疗无效，病情反复加重，特别是腹腔粘连严重不能手术的部分患者，缺乏有效的治疗方案，那我们该怎么办呢?

我们尝试将“术后早期炎症性肠梗阻”的理念引入这一治疗领域，在充分抗结核基础上，早期开始滴定式肠内营养序贯治疗，经临床治疗研究显示，取得了很好的临床效果。

结核性肠梗阻大部分表现为慢性不全肠梗阻，我们认为，结核性肠梗阻是一种特殊的“炎症性肠梗阻”。充分的抗结核治疗基础上，早期肠内营养加糖皮质激素治疗是本治疗方法的关键。

结核性肠梗阻是结核性腹膜炎或肠结核引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道的一种状态，常表现为慢性不全肠梗阻。结核性肉芽肿的增生使肠壁增厚、粘连，充血水肿、环形溃疡愈合使肠腔狭窄，肠襻粘连，肠襻与增厚的大网膜缠绕粘连使肠曲受束缚，这些因素造成了结核性肠梗阻的最后发生。结核性肠梗阻的主要病理生理改变是渗出、增生、相互粘连，只是由结核病变引起而非手术创伤所致，是一种特殊的“炎症性肠梗阻”。

基于以上对结核性肠梗阻病理生理的基本认识，我们认为治疗重症结核性肠梗阻的首要关键是充分的抗结核治疗基础上，早期肠内营养和糖皮质激素的运用。减轻水肿、粘连的改变，肠梗阻的症状将随之解除，有如术后早期炎症性肠梗阻的处理。

同时，我们认为肠功能障碍/肠衰竭是严重性结核性肠梗阻的必然结局。

机体所有的组织器官均接受动脉血液供应的营养需求，唯独肠黏膜从血供接受的养分只占其总需求的30％，余70％直接从肠腔内摄取。由于肠内营养对肠粘膜组织有滋养作用，肠黏膜细胞与食糜相接触才能增殖、修复和生长，故及早恢复肠内营养是维护肠黏膜功能的另一个重要措施。肠内营养是恢复肠道功能的一种有效的方法。

所以，根据患者对肠内营养的耐受性早期给予滴定式肠内营养治疗是治疗重症结核性肠梗阻所致肠功能障碍的有效方法。

糖皮质激素有快速、强大而非特异性的抗炎作用。适量、短期的糖皮质激素在结核病治疗中并非绝对禁忌，Graeme Meintjes等的研究表明，肺结核患者使用强的松后其血液中TNF-a和IL-6等炎症介质释放减少，从而减轻了肺结核患者的炎症反应，并且与对照组相比并未观察到不良反应的发生。

我们认为，对于重症结核性肠梗阻，在充分抗结核治疗的基础上适量使用糖皮质激素是安全的，对于减轻渗出和水肿，减轻疤痕和粘连等炎症后遗症有重要意义，副作用是可控的。

总之，对于无手术指征的重症结核性肠梗阻，我们应在充分抗结核的基础上尽早开始肠内营养，开启胃肠功能障碍复苏之路，联合肠外营养以补充营养的不足，依据患者对肠内营养的耐受性调整鼻饲的速度和胃肠营养液的种类，逐渐过渡到全部肠内营养，恢复正常饮食。这种“滴定式肠内营养序贯治疗”策略不仅为无手术指征的重症结核性肠梗阻的治疗提供了另一种有益探索，相信对非重症结核性肠梗阻的治疗也有一定的指导意义。