什么是特发性脊柱侧凸的选择性胸弯融合？

青少年特发性脊柱侧凸(Adolescent Idiopathic Scoliosis ,AIS)手术治疗的目的是通过融合来阻止畸形的进一步加重,并在此基础上尽可能地矫正畸形,维持脊柱和躯干的平衡。但融合脊柱与保存脊柱功能之间存在矛盾,融合节段过长会影响脊柱的运动节段,并可能加速残余运动节段的退变；融合过短又有可能发生侧弯弧延长（Adding on）、残余弯过大或躯干失平衡。King等提出胸弯的选择性融合这一概念已有二十多年,但对选择性融合的具体标准存在很多争议。

1、选择性胸弯融合的优点：

Newton等指出从胸10开始，每向远端增加一个融合节段，脊柱将损失5％的柔韧性。 Danielsson等指出长节段的融合可引起融合节段下方相邻的椎间盘退变，并可能加速残余运动节段的退变；所以在保证矫形效果的前提下应该尽可能减少融合节段。同时，一些长期随访结果表明：融合延长至中、下腰椎将显著增加下腰痛发生的概率，因此,选择性胸弯融合对预防术后下腰痛的发生具有重要意义。

2、选择性胸弯融合的适应证：

到目前为止，对选择性胸椎融合的标准或适应证还无一致看法。从文献报道看，King II型侧弯、Lenke I-IV型、PUMC IIb1及IIIa型、部分PUMC IIc3型均可行选择性胸椎融合。

1983 年，King 等首次提出对King Ⅱ型特发性脊柱侧凸行选择性胸椎融合,他报告了111 例选择性胸椎融合的King Ⅱ型特发性脊柱侧凸病例, 仅2例因腰弯进展而需进一步处理。因此建议对该型侧凸，只要胸弯不超过80°，均可安全地选择性融合胸椎至胸弯稳定椎。从而可保留腰段活动节段,使腰弯自动矫正而达到新的躯干平衡。但此概念是在对使用第一代矫形器械－Harrington 撑开棒系统进行治疗的病例分析基础上提出的。因而，在将此概念应用到第三代矫形内固定系统，腰弯失代偿或躯干失衡便成为突出且争论广泛的问题。

Lenke 等报道应用C－D 系统进行选择性胸椎融合的随访超过2年以上的50例患者，有5例发生术后失代偿，其中3例需翻修并需延长融合范围至L4 。在这3例患者中，其术前腰弯Cobb 角平均为57°，顶椎旋转为Nash－MoeⅡ度，并且腰椎偏距平均为3.5cm。因此，他们认为：如果胸弯与腰弯Cobb 角度数之比、顶椎旋转度之比、以及顶椎偏距之比均大于1.2 ，可安全地行选择性胸椎融合。但如果腰弯大于60°，且旋转度超过Ⅱ度；或顶椎偏距超过4 cm，则需融合双弯至L4。 Richards 等[7]报道一组使用C－D或TSRH 系统进行选择性胸椎融合的King Ⅱ型病例，他们发现，如果术前腰弯大于40ordm;，选择性融合胸椎后，腰弯将持续大于胸弯，并且下腰椎与骨盆之间的倾斜会持续存在。因此,当腰弯超过40°时，作选择性胸椎融合应慎重。而Kalen 等报道指出，在46例使用C－D 系统行选择性胸椎融合的患者中，未发现有腰弯加重及躯干失衡现象发生。该组46 例术前腰弯平均为32°，并且腰弯柔韧性平均为75 ％。McCall 等[9]亦报道，如果腰弯大于45°，且柔韧指数[腰弯柔韧性( ％) - 胸弯柔韧性( ％) ] 较低者( ≤20 ％) ，术后发生失代偿的可能性将显著增加。而Mason等发现，如果腰骶角大于15°，或腰弯顶椎偏距 2cm ，则选择性胸椎融合术后失代偿发生的可能性将增大。仉建国等[11]报道的12例患者中，所有腰弯均小于45°，顶椎旋转在Ⅱ度以内,偏距亦小于2 cm ,柔韧性大于60 ％；并且12 例患者胸弯与腰弯侧弯度数比除1例为1.13外,余者均大于1.2，胸弯与腰弯顶椎偏移比值均大于1.2 ，术后仅1 例出现胸腰段后凸。指出当腰弯小于45°,柔韧性大于70 ％ ,顶椎偏距小于2cm ,顶椎旋转在Ⅱ度以内,并且胸腰段无后凸时,可安全有效地行胸弯的选择性融合,以尽可能多地保留腰椎活动节段，改善腰椎功能。Patel等报道，如果腰弯小于50°，腰弯柔韧性大于67％，均可行选择性胸椎融合而无失代偿。Dobbs等报道一组使用钩或椎弓根钉固定的66例病人，所有腰弯平均小于50°，胸腰弯Cobb比例大于1.2，顶椎偏移比大于1，躯干失衡比例为27％（躯干偏移超过2cm）。 Suk等报道选择性胸椎融合203例，胸弯平均51°，腰弯平均30°，随访时有5％（10/203）的病例出现躯干失衡；8％(17/203)的病例出现Adding-on现象，这17例是由于融合到中立椎近端的第二个椎体。

3、手术方式对选择性胸弯融合结果的影响：

Dobbs等比较了使用钩和椎弓根钉进行选择性胸椎融合在Lenke C型病例中的结果，发现使用椎弓根钉固定躯干失衡比例是11.8％(4/34)，而钩固定是40.6％(13/32)，并且腰残余弯度数钩组较钉组大。通过对比研究指出在矫正胸弯和腰弯的自行矫正效果上，内固定螺钉要优于内固定钩，机制可能为椎弓根螺钉可以更好的控制远端融合椎体。Suk等对236例患者行全椎弓根钉固定，随访5年发行腰弯自行矫正率平均为66％，仅有5％（10/203）的病例出现躯干失衡选择性胸弯融合的手术入路，不同文献报道的术后腰弯自行矫正的效果不一。Lenke等[15]于1999年报道指出前路手术的腰弯自行矫正率（56％）优于后路（37％）；同年，Betz等[16]报道指出前入路与后入路腰弯自行矫正的程度无明显差别，均为51％；Patel等对132例前路和44例后路选择性胸弯融合的患者进行综合分析后指出选择性胸弯融合的手术入路对术后腰弯的自行矫正无明显影响。

4、选择性胸弯融合术后失代偿：

选择性融合后躯干失代偿或躯干失平衡是指选择性融合胸椎后，冠状面上C7 棘突偏离骶正中线或腰弯进行性加重、矢状面上出现胸腰段后凸。出现躯干失代偿的原因包括：胸弯的过度矫正、融合节段选择错误、腰弯柔韧性差、腰弯顶椎偏距较大或旋转较重。手术时患者的骨骼发育情况对于躯干失代偿的发生也有一定的影响。Edwards等通过研究指出骨骼发育成熟度较低（Riser征0/I级）的患者术后出现躯干失代偿的概率显著增加。也有作者将使用第三代矫形器械术后失代偿归结于矫形过程中的去旋转操作和胸弯凹侧下方的撑开，认为上述操作增加了胸腰段及腰段的应力而引起失代偿 。但McCance 等[19]比较了Harrington 系统与第三代矫形系统对选择性胸椎融合后失代偿的影响，发现第三代矫形器械有增加术后失代偿的倾向，但并无显著性差异。McCance等报道一组度数较大的胸、腰弯病例(术前胸弯平均67°、腰弯51°) ，术后发生失代偿的比例显著增加。原因为术后胸弯残留角度过大所致。Newton等[2]指出当胸腰段后凸大于10ordm;时，远端需融合至L2或L3。以免出现术后矢状面失衡(后凸加重) 。

综上所述，对于腰弯较小或柔韧性较好的特发性脊柱侧凸的胸腰双弯或三弯，即KingII型，Lenke I-IV型，以及PUMC IIb1、IIIa、及部分IIc3型，如果胸弯与腰弯的Cobb角、顶椎偏距比大于1.2，腰弯不超过50°，腰弯柔韧性在65％以上，顶椎旋转在I度以内，均可行选择性胸椎融合。预防特发性脊柱侧凸选择性胸弯融合治疗的措施包括：远端固定方式尽量采用椎弓根钉固定；远端交界区域应避免凹侧过度撑开；远端交界区后方韧带结构应尽量保持完整。尽量减少胸弯残余Cobb角；对胸腰段后凸超过10°的病例，应适度延长融合范围。

Newton等通过研究DFQ(Deformity-Flexibility Quotient)对病人满意度和手术医师的认可度进行了预测，结果发现，DFQ越低，即腰弯残留度数越少，保留的腰椎活动节段越多，病人和手术医师就越满意。因此，作为脊柱外科医师，对有适应证的病例，应尽可能地行选择性胸弯融合。但术前必须与病人及家属进行充分的沟通，使其充分了解该术式的优点及可能再次手术的风险。