艾滋病合并巨细胞病毒血症临床有什么特点？

艾滋病(Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS)是由人类免疫缺陷病毒感染后引起的最严重的免疫抑制性临床综合征, 晚期患者常因免疫功能缺陷而发生各种机会性感染。

巨细胞病毒血症主要可通过密切接触、输血、性交、母婴传播等途径感染。流行病资料显示在HAART治疗出现之前约半数艾滋病患者出现不同脏器的巨细胞病毒感染，在艾滋病所致免疫功能缺陷时潜伏病毒重新激活或新CMV毒株的感染都可引起病毒大量繁殖，导致损伤和疾病。在艾滋病合并巨细胞病毒血症时可导致视网膜炎、脑炎、结肠炎、食道炎和肺炎。HAART治疗的出现使得巨细胞病毒血症在艾滋病患者中的发生率下降到10％左右。艾滋病患者由于免疫功能缺陷，CMV-IgM常阴性，目前主要检测血CMV-DNA确定巨细胞病毒感染，CMV-DNA阳性主要反映机体存在巨细胞病毒血症，而不能反映不同组织器官巨细胞病毒感染的情况；且HIV/AIDS患者症状复杂多变，同一组织或器官病变常由多种病原感染所致，因此存在很多误诊漏诊现象。

北京地坛医院感染中心是艾滋病及其机会性致病感染的诊断和治疗中心，我中心每年收治艾滋病患者近300例，对艾滋病患者合并巨细胞病毒血症我们采用了内镜结合细胞病理检查，提高了各组织器官巨细胞病毒感染的确诊率。为了提高临床医生对HIV/AIDS患者合并巨细胞病毒血症的诊断水平，本文初步探讨了艾滋病合并巨细胞病毒血症的临床特征。

对象和方法：

一、诊断依据：

AIDS诊断标准参照2006年中华医学会感染病学分会艾滋病学组制订的《艾滋病诊疗指南》。本研究回顾性研究了从2008年10月至2009年11月在北京地坛医院住院的249例艾滋病患者的临床资料，其中43例经过CMV pp65抗原和CMV-DNA检测确诊为巨细胞病毒血症，使用更昔洛韦或膦甲酸钠进行全身治疗。

二、临床资料：

在43例患者中，我们主要关注是否为同性恋、发热、咳嗽等呼吸道症状、腹痛、腹泻、吞咽困难、胸骨后疼痛等消化道症状、眼前漂浮物、视力下降、失明等眼部症状、下肢瘫痪等神经系统病变。另外，在43例艾滋病合并巨细胞病毒血症的患者中，我们亦关注呼吸系统、消化系统、神经系统和眼部的其他机会性致病感染。上述资料通过Excel软件建立数据库。

三、化验和物理检查：

43例患者入院时抽血查T细胞亚群，这项化验主要反映机体细胞免疫水平的高低，尤其关注CD4+T细胞数；检测CMV pp65抗原、CMV-DNA定量检测。对于存在咳嗽、胸闷、憋气等呼吸道患者完善纤维支气管镜检查，肺泡灌洗液送细胞学检查；腹泻患者完善结肠镜检查；具有胸骨后疼痛、吞咽困难等上消化道症状者完善胃镜检查；对进行胃镜和结肠镜的患者取活检完善病理检查。对存在视力病变者进行眼底镜检查。

四、统计学分析：

利用统计分析软件SPSS12.0对上述CD4+T细胞和CMV-DNA水平进行相关性分析。

结果：

一、临床表现：

从2008年10月至2009年11月在我院住院的249例艾滋病患者中，43例（17.3％）经过CMV pp65抗原和CMV-DNA检测确诊为巨细胞病毒血症。在43例CMV感染者中，9例为同性恋者；43例患者均存在各种不同的临床症状，包括发热、咳嗽、腹痛、腹泻、胸骨后疼痛、视力下降甚至失明等。在43例感染者中，29例患者发热；22例咳嗽；17例腹痛、腹泻；12例胸骨后疼痛；14例视力下降，4例失明。

二、CMV感染物理检查结果。

43例患者分别进行眼底镜检查，发现14例患者眼底镜检查提示沿血管周围分布的黄白色视网膜渗出或视网膜出血；4例出现眼底视网膜渗出或出血后机化，与临床观察到的视力下降和失明的病例数一致。

在43例患者中出现发热、咳嗽等呼吸道症状者完善胸片、胸部增强CT、纤维气管镜检查，肺泡灌洗液送病理检查，发现2例患者胸片和胸部增强CT提示间质性肺炎，其中1例纤维气管镜结果提示气管粘膜轻度充血，管腔未见明显分泌物；左舌叶、右中下叶可见轻度粘膜充血；肺泡灌洗液发现肺泡脱落细胞胞核和胞浆包涵体，即“猫头鹰眼”结构。

在43例患者中出现腹痛、腹泻、胸骨后疼痛者完善纤维结肠镜和胃镜检查，取病理组织活检，病理结果未发现CMV感染。

在43例患者中出现神经系统定位体征者完善颅脑CT、腰椎穿刺和脑脊液检查，完善脑脊液CMV-IgM和pp65抗原检查，发现1例患者出现下肢瘫痪，肌力减退，脑脊液检查提示白细胞为10个/ul, 蛋白27.1mg/dl, 糖2.05mmol/L,氯123.3 mmol/L, CMV-IgM(+)。

三、CMV感染者合并其他机会致病感染或并发症：

从表1可见，在CMV常感染的肺部、结肠、食道、大脑和眼部，可能混杂有多种其他多种机会致病感染源或其他并发症。

四、艾滋病CMV感染者免疫状态和CMV-DNA水平相关性分析：

43例患者CD4+T细胞均小于100个/ul, CMV-DNA水平波动在（2.1x104--2.96 x106）copies/ml, SPSS1.5软件分析低水平CD4+T细胞和CMV-DNA阳性具有相关性（P0.05），即CD4+T细胞水平越低，CMV-DNA水平越高。

讨论：

巨细胞病毒血症是艾滋病患者中常见的机会性致病感染源，国外报道艾滋病患者中巨细胞病毒血症率为7.3％，北京协和医院李太生等报道巨细胞病毒血症率为11.4％，本研究收集我院2008年10月至2009年11月住院的249例艾滋病患者，发现17.3％的患者感染CMV，高于既往国内和国际的报道，考虑与目前采用pp65抗原和CMV-DNA的检测方法的高敏感性以及本院医师对CMV感染的认识提高有关。在艾滋病晚期，由于免疫功能缺陷，CMV-IgM常阴性，不能对CMV感染做出正确诊断，应用荧光定量PCR法检测CMV DNA和pp65抗原，认为这是一种敏感方法，不但阳性率高，可作为观察疗效的指标。

艾滋病合并CMV视网膜炎常发生在CD4+ T淋巴细胞100个／ul患者中，且多数常合并有其他机会性感染。CMV视网膜炎的诊断的金标准是眼底镜检查发现视网膜典型病变，如出现视网膜血管炎、出血、大量渗出、不规则的黄白色颗粒等，可累及黄斑区，但晶体无混浊。在本研究中，43例患者中有14例视力下降、4例失明，巨细胞病毒视网膜炎的发生率为41.9％。在初次出现视力下降、眼前漂浮物等视力改变的患者中眼底镜检查提示沿血管周围分布的黄白色视网膜渗出或视网膜出血，经过膦甲酸钠或更昔洛韦治疗效果较好；我们发现4例失明患者，眼底镜发现眼底视网膜渗出或出血后机化，视力下降或失明不能逆转，视力下降或失明与视网膜细胞的凋亡有关，因此，CMV视网膜炎早期发现、早期使用膦甲酸钠或更昔洛韦治疗效果较好。

呼吸系统是艾滋病患者最常见的机会性致病感染的部位，在临床上最常见的是肺部细菌感染、肺结核、肺孢子菌肺炎、肺曲霉菌病等，往往忽视了巨细胞病毒肺炎。巨细胞病毒肺炎常和肺孢子菌肺炎同时存在，可导致发热、咳嗽、呼吸困难和肺间质浸润。在43例巨细胞病毒血症的艾滋病患者中，对存在发热、咳嗽、呼吸困难者完善胸片、胸部增强CT、和纤维支气管镜肺泡灌洗及细胞学检查，我们在1例患者肺泡灌洗液中发现肺泡脱落细胞中存在胞核和胞浆包涵体，且胸片和CT均提示间质性肺炎，因此确诊巨细胞病毒肺炎，提示纤维支气管镜肺泡灌洗及细胞学检查结合胸部CT是诊断巨细胞病毒肺炎的好方法；但和肺部其他机会致病感染相比，巨细胞病毒肺炎的诊断率明显偏低，除进行脱落细胞病理检查外，是否可进行肺泡灌洗液脱落细胞的pp65抗原或CMV-DNA检测值得商榷。

巨细胞病毒血症可导致腹痛、腹泻、胸骨后疼痛等胃肠道症状，本研究对巨细胞病毒血症者中17例腹痛、腹泻患者完善纤维结肠镜，12例胸骨后疼痛者进行胃镜检查，同时取组织病理活检，尽管这些患者CMV-DNA检测阳性，但未发现特异性CMV阳性病理结果，提示尽管患者存在CMV病毒血症，但并不表明存在CMV终末器官疾病。

在本研究中，43例CMV感染患者CD4+T细胞均小于100个/ul, CMV-DNA水平波动在2.1x10E4--2.96 x10E6copies/ml, 低水平CD4+T细胞和CMV-DNA阳性具有相关性，这提示在艾滋病患者中当CD4+T细胞小于100个/ul, 要完善CMV-DNA和pp65抗原检查，如为阳性结果，要使用膦甲酸钠或更昔洛韦抗CMV治疗，防治CMV对机体多个脏器损害。

在艾滋病患者中，巨细胞病毒血症可导致不同组织器官损伤，如视网膜炎甚至失明、食道炎、结肠炎、脑炎等终末器官病变，目前使用膦甲酸钠或更昔洛韦抗CMV治疗疗效较好，因此，在艾滋病患者中，尤其是CD4+T细胞小于100个/ul时要及时发现巨细胞病毒血症，并积极进行抗CMV治疗, 防止终末器官损伤。

在本研究中，43例患者除合并巨细胞病毒感染外，还合并有其他机会性致病感染，如PCP、真菌感染、结核、隐球菌、弓形虫、梅毒等，因此，艾滋病患者的机会性致病感染往往具有多样性，在治疗过程中要兼顾。