四肢瘫与截瘫患者的康复

脊髓损伤是由于各种不同致病因素引起脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能(运动，感觉，发射，二便，性功能，心理等)的障碍，它是一种严重的致残性损伤，往往造成患者不同程度的四肢瘫或截瘫，严重影响患者生活自理能力和社会活动。

脊髓损伤的患者中大约70％为外伤：如交通事故，工伤，运动外伤等等。造成非外伤性脊髓损伤的主要原因有颈椎病，脊髓空洞症，脊髓肿瘤，脊髓灰质炎，结核，畸形等等。其中，脊柱最易受损的部位是下段颈椎5~7，中段胸椎4~7，胸腰段10~l2。煜

根据脊髓损伤平面的高低分为四肢瘫和截瘫：

四肢瘫：是四肢和躯干(包括各呼吸肌)的完全或不完全性的瘫痪，由颈髓损伤引起。

截瘫：是指下肢及躯干完全或不完全性瘫痪，由胸腰髓损伤所致。

发生脊髓损伤时，患者进入“脊髓休克”状态，损伤水平以下脊髓所支配的骨骼肌紧张性减退或消失，反射消失，经过数周或数月后，游离脊髓中的神经细胞渐渐恢复其独立功能，反射重新出现，接着进入痉挛期。脊髓损伤后，除有运动，感觉功能障碍外，常引起一系列全身各系统的改变及并发症。

压疮也叫褥疮，是局部组织过度受压致局部血液循环障碍而组织坏死，是脊髓损伤的主要合并症。褥疮主要发生于卧位或坐位时持续受压的骨突起部位。好发部位有：骶尾部、大转子部、坐骨结节、膝、腓骨、踝部、足跟、第五跖骨等部位。颈髓损伤者的枕骨部和肘部也有发生褥疮的危险。如果患者使用石膏背心，在肋骨，棘突和前，后髂嵴等部位也会发生褥疮。在麻痹的肢体上使用支具，石膏，夹板等，也会引起褥疮。

患者皮肤不受压，就不会形成褥疮。因此，预防褥疮的关键就是通过经常的体位变换来减轻皮肤受压。患者须两小时翻身一次，仰卧位与侧卧位交替，昼夜不间断。定时为患者翻身，不仅能防止皮肤长时间受压，而且可以预防泌尿系管道内的尿液郁滞，有利于肾脏功能。对褥疮的易患部位，要通过相应的调节垫枕使之闭免受压。每次翻身时，仔细检查患者皮肤上任何受压迹象，不管多麽轻微都要引起注意。例如：骶尾部发生皮肤发红时，要轮流采取左，右侧卧位直到皮肤发红完全消失为止。对于坐轮椅者每30min做支称一次，每次持续1-2min,其次，患者要选择良好的坐垫和床垫，加强营养，保持皮肤清洁卫生。对身体麻痹区域的自我护理。患者必须学会在早晨和晚上各仔细检查一遍皮肤有无压痕，擦伤和点状感染等。对于褥疮易发部位应特别注意。患者可使用一面镜子来检查自己不能直接看到的部位，无法自我检查者，也应请别人帮助检查。才能使患者在以后的生活中避免发生褥疮。

脊髓损伤时，其损伤水平以下所支配的呼吸肌发生麻痹，这就影响了其余呼吸肌的力量和协同作用，明显降低了胸廓的活动能力。颈髓损伤患者会出现严重问题;而下段胸髓和腰髓损伤对患者的肺功能几乎没有影响。呼吸肌主要由以下三组肌肉构成：膈肌(C5)是最主要吸气肌，无呼气作用，肋间肌及辅助肌(C2~T7)，腹肌(T6~T12)为呼气肌，C4以下损伤患者，肺活量可降至正常值的58％，上胸段大约为73％，由于腹肌的麻痹，患者不能咳嗽，因此至少在损伤后的最初3周内，这些患者都要实行胸廓治疗。呼吸锻炼：吸气：为保证通气良好，所有患者 都需作深呼吸锻炼。如有可能在治疗师的指导帮助下进行专门的膈肌、侧肋部和肺尖部的呼吸锻炼。呼气：在患者进行有效呼气期间，治疗师应用两手在患者胸壁上施加压力。并且两手尽量分开，使之形成轻度的被动呼气。这样，随后的吸气也会更加充分。

对于腹肌部分麻痹或完全麻痹的患者，不能做咳嗽动作，治疗师要用双手在其膈肌下面施加压力，以代替其腹肌的功能，帮助患者完成有效的咳嗽动作。

辅助患者咳嗽的方法有：

1、单人排痰法;

2、双人排痰法。因此患者在受伤的最初两周内，每天给予3~4次预防性排痰治疗，可以防止呼吸困难，突发高热等，四肢瘫患者每天至少需要做一次预防性体位引流。在C5以上损伤患者，如发生较重感冒，就应卧床24h，以防止把鼻腔分泌物吸入肺内造成肺流血，还要辅助患者清除鼻腔内和咽喉内的分泌物。

对于脊髓损伤患者尿潴留和尿失禁的处理：

1、导尿：有保留导尿和间歇导尿两种方法，在早期尿道括约肌痉挛期使用保留导尿。一般情况下多采用间歇导尿，开始每4~6h排尿一次逐渐延长至8h一次，以减少导尿管对尿道的刺激。间歇导尿时，应限制患者的液体摄入量，每24h2000ml左右，以免膀胱过度膨胀。

2、排尿训练：a、定时排尿，通过定时刺激“触发点”或导尿刺激膀胱收缩，逐渐形成排尿反射。b、排尿意识训练，让患者做正常排尿动作，使协同肌配合以利排尿反射的形成。应尽可能采取立位或坐位排尿，利于膀胱内沉淀的排出，使残留尿液相对减少，利于膀胱感染的引流。c、学会自行导尿，脊髓损伤患者不可能长期住院，要学会自己导尿，一般情况下如每4~6h间歇导尿一次，可在清洁状态下进行，即指导导尿者用肥皂在流动水下洗手两次。因此，患者排尿定时，加上叩击刺激“触发点”;挤压下腹，均可通过训练完成在便器上的排尿训练。达到自理能力。

高位脊髓损伤(包括颈髓和上胸段损伤)在受伤不久即可出现痉挛，肌肉痉挛可发生在肢体，亦可出现在胸脊、腹部，表现为肢体僵硬，关节活动受限，病人非常痛苦，对于痉挛的物理治疗可采用持续牵拉的手法，起到抑制痉挛的作用。同时可以进行水疗，利用水的温度起到缓解痉挛的效果。

还可采用药物治疗，服用一些解痉药物如：

1、Baclofen，每片10mg，口服由半片开始，每日服3次，以后每隔一周，每日增加半片，直到总量达到80~100mg为止。剂量不能增加过快，否则有恶心、嗜睡等反应。

2、局部注射：用5％酚的溶液局部注射;亦可使局部痉挛得到缓解，但对全身痉挛不适用。

脊髓损伤导致患者不同程度的终生残疾。一个健康的、充满活力的正常人突然之间变成一个只能依赖他人生活的残疾人时，心理上受到的沉重打击是可以想象的。患者开始理解：日常生活中丧失运动能力、大小便能力和性功能意味着什么。疑惑、恐惧和焦虑会很自然地引发患者考虑这样的问题：这种情况会持续下去吗?我还能再行走吗?患者为了康复，每天不停地锻炼，但取得进步却微乎其微时，就会产生更消极的态度。因此，让患者不仅知道身体恢复潜力，而且了解由于残疾造成的生活受限的程度，这样是很重要的。不仅患者本人，而且患者亲属也需要调整生活环境，他们都需要清楚理解患者的残疾在家庭生活中意味着什么。治疗师还要帮助患者亲属通晓护理知识，要让他们避免对患的过度保护，要了解患者自己能做什么和什么情况下怎样给予必要的帮助。要鼓励患者与家庭成员之间的交流，亲属要经常与患者自由地谈论较为深刻的话题，不仅涉及彼此，也可涉及他人。只有这样患者才能持有现实的态度，才能充分发挥其自身的能力，达到最大限度的康复。