下肢深静脉血栓的导管溶栓治疗

下肢深静脉血栓形成（DVT）是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病，血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞，DVT如在急性早期没有得到有效的治疗，血栓计划，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（PTS）。DVT分为中央型、混合型和周围型，其中中央和混合型对肢体功能危害较大。对DVT实施导管介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性等方面考虑。

1、安全性：对长段急性血栓介入治疗前植入滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除和经导管药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症。

2、时效性：急性DVT一旦诊断明确，尽快做导管溶栓治疗，以缩短病程，提高官腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜黏连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。

3、综合性：对DVT常采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除术，对伴有髂静脉受压综合征或伴有静脉闭塞的DVT者，可结合使用PTA和支架植入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效。

4、长期性：在介入导管溶栓后，宜继续抗凝6个月以上，定期随访、复查，以减少DVT的复发。

导管溶栓的适应证

1、急性DVT；

2、亚急性DVT；

3、DVT慢性期或后遗症期急性发作。

禁忌症

1、3个月内有脑出血和手术史、1个月内有消化道及其他内脏出血者和手术史；

2、患肢有较严重感染；

3、急性髂股静脉或全下肢DVT，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者；

4、难治性高血压（血压180/110mmHg)；

5、75岁以上慎重选择。

溶栓途径分顺行和逆行溶栓

顺行溶栓：

1、经患肢N静脉穿刺置管；

2、经患肢股静脉置管；

3、患肢小隐静脉切开置管。

逆行溶栓：

1、经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管溶栓；

2、经颈内静脉插管至髂股静脉，保留导管进行溶栓。

溶栓药主要为r-tPA和尿激酶，溶栓时间不超过7天。

术后处理

1、静脉内保留导管溶栓2-3天，患者可出现轻度发热，这阵情况通常不需要特殊处理，必要时可在严格消毒后更换导管。

2、要求术后1、3、6、12个月门诊复诊，彩超复查通畅情况。

并发症的防治

1、出血和溶血 在抗凝过程中，要密切观察皮下、粘膜及内脏出血征象。如果患者出现神经系统症状，应首先考虑脑出血可能，须立即停用抗凝、溶栓药物，推荐行急诊头颅CT检查明确诊断。如有出血，可加用止血药物治疗。对出血量大者，可行穿刺引流或手术减压和血肿清除术。

2、残留血栓和血栓复发 溶栓治疗中血栓复发多与基础病变造成血液高凝状态、治疗不彻底及治疗中致静脉内膜损伤有关。在溶栓过程中宜同时注入肝素抗凝，皮下注射低分子肝素，保留导管3-7天。

3、肺栓塞在溶栓过程中如出现呼吸困难、紫绀、胸闷、咳嗽和咳血、动脉血氧饱和度降低等症状，应考虑肺栓塞。在溶栓前，对下腔静脉、髂股静脉内存在新鲜血栓或漂浮性血栓者，植入下腔静脉滤器阻挡脱落的血栓是预防肺栓塞的有效办法。年龄较轻者，术后可视情况去除滤器。

疗效评价：DVT的导管溶栓治疗可在出院前和出院后6个月、1年、3年进行，根据体检和造影复查结果将疗效分为4级。

优：患肢周径、张力、活动度基本正常，与检测比较治疗后周径差1.0厘米，造影显示血流全部恢复或基本恢复，异常侧枝血管不显示，对比剂无滞留，管壁光滑。

良：患肢周径、张力、活动度接近正常，周径差1.0-1.5 厘米，造影显示血流大部分恢复，有少量侧枝血管，对比剂无明显滞留，管壁光滑。

中：患肢周径、张力、活动度有较明显改善，造影血流部分恢复，有较多的侧枝血管，对比剂有轻度滞留，管壁欠光滑。

差：患肢周径、张力、活动度无明显改善，周径差2.0厘米，造影示血流无恢复，有大量侧枝血管，对比剂有明显滞留，管壁不光滑。

评级为优、良、中者治疗有效。

DVT的介入治疗内容与方法较多，常需根据DVT的分型和临床分期使用。几种方法的综合性介入治疗可提高疗效。须重视急性期和亚急性期DVT的导管溶栓治疗，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期，坚持溶栓治疗后的全身用药，减少深静脉功能不全的发生。