顽哮从风而治

一、概述

哮喘是一种突然发作以呼吸喘促、喉间哮鸣有声为临床特征的疾病。痰浊内伏,是哮喘的宿根,常因感受风邪或饮食不当而诱发。《内经》虽无哮喘之名,但在许多篇章里,都有有关哮喘临床症状、病因病机的记载。如《素问? 阳明别论》说:“阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四逆而起,起则熏肺,使人喘鸣。”哮喘是一种突然发作以呼吸喘促、喉间哮鸣有声为临床特征的疾病。痰浊内伏,是哮喘的宿根,常因感受外邪或饮食不当而诱发。

中医学的“哮喘”是广义的,它泛指呼吸喘急,历代医书对本病的论述和记载很多,《内经》有 “喘鸣”、“喘喝”之称；汉代张仲景《金匮要略》又名“上气”,并有“咳而上气,喉中水鸡声”的记载;古代朱丹溪《症因脉治》首创“哮喘”之名,后世医家又将哮和喘分而为二,明代虞抟《医学正传》中指出:“喘以气息言,哮以声响名。”认为呼吸急促,张口抬肩为喘证, 而喘气出入,喉间有声为哮证,哮证必兼喘,而喘证不必兼哮。这样区别对辨证论治有一定意义,但临床上喘和哮常不易区别,即使同一病人也可发作轻时似喘,而发作加重时则成哮。直到清代，哮喘一词才被固定下来。

哮喘的主要病理环节是宿疾内伏,亦因感受外邪或其它因素而诱发,元代朱丹溪《症因脉治》指出:“哮喘之因,痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤 ,或外有时令之风寒,束其肌表,则哮喘之证作矣”。导致宿疾内伏的原因大凡有以下几种:寒邪伤肺痰饮内停气道;有饮食不当,酸甘肥太过,酿痰蒸热,上干于肺;有脾肾阳虚,气不化津,痰浊壅肺等原因。但造成哮喘发病必定兼有各种诱因,如风寒、饮食、情感、劳倦等引发其痰,以致痰气交阻,痰道气升,气因痰阻,相互搏结,阻塞气道,肺管因而狭窄,肺气升降不利,而致呼吸困难, 气息喘促;同时气体的出入,又复引触停积之痰,产生哮鸣之声。清代李用粹在《证治汇补》中指出:“哮为痰喘之久而常发音,因而内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合, 闭拒气道,搏击有声,发为哮喘。”扼要地说明了壅塞之气,非时之感,胶固之痰为哮喘发作的三大主要环节。

历代医家认为，本病病理变化的主要脏器以肺为主,涉及脾、肾,后期累及心脏。因此,哮喘一证,大多病在肺,以邪实为主,久病及肾,正气不足。但本病由于反复发作,病程较长,临床上常常出现肺、脾、肾三脏俱虚的现象,病人再感受诱因,新邪引动伏饮,痰气交阻,上壅于肺,以致哮喘发作时表现为邪实正虚的错杂现象。

治疗原则:“实喘宜祛邪,虚喘宜培补;冷哮宜温化或宣散,热哮宜除痰肃肺。”此为治标之大法,但不能杜其根本。哮喘患者往往非单一的虚实寒热,而大多表现为本虚标实,虚实夹杂, 因此邪正虚实的辨别,标本先后的不同是治疗哮喘的关键。元代的朱丹溪《丹溪心法》主张:“ 凡久喘之症,未发时宜扶正气为主,已发用攻邪为主。”为后世医家指出了治疗的原则。临床上祛邪多治风为主，扶正则固肾为主，一般宜先祛邪（治风）后扶正（固肾）,但不能只顾标而不顾本,或者只扶正而不及标,由于本病多为本虚标实, 因此治疗必须标本兼顾。至于祛邪与扶正孰多孰少则须因人而异。青少年患者一般以偏实为多,以肺经证候为主;中老年患者则以虚哮为多见,常见上实下虚的证候。新病多邪实, 宿疾多正虚。临床只有辨证确切,治疗中正确掌握虚实标本的兼顾,才能取得到比较理想的预期效果。

二、哮喘与风邪的历史渊源

《素问?通评虚实论》亦有:“乳子中风热,喘鸣肩息……”的记载。喘,指气喘;鸣,即指喉间作声,同书《素问?太阴阳明论》又把这一临床症状称作“喘呼”:“犯贼风虚邪者阳受之,……阳受之则入六府,…… 入六府则身热,不时卧,上为喘呼。”“喘呼”也就是气喘而呼鸣有声的意思。可见,《素问》不但对哮喘的临床特征有所掌握,而且还认识到本病主要是肺的病变,且与其他脏腑有关; 风邪入侵,影响脏腑(特别是肺)的生理功能,是哮喘主要的病因病机。

汉?张仲景《伤寒论》中虽然亦无“哮喘”这一病名,但“喘家作,桂枝加厚朴杏子汤”之“ 喘家”,可能就是指素有哮喘史的患者,“作”,则指本病之发作。《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇的“咳而上气,喉中水鸡声”,“其人喘,目如脱状”,“咳逆上气,时时唾浊,但坐不得眠”,同书《痰饮病脉证并治》篇的“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛, 腰疼、目泣自出,其人振振身?剧,必有伏饮”。即是对哮喘发作时的喉间哮鸣有声,不能平卧的临床特点的描述,同时也指出伏饮、风邪与本病的发病直接有关。仲景对本病的治疗有丰富经验,他的许多处方,如桂枝加厚朴杏子汤、越婢加半夏汤、小青龙汤、射干麻黄汤、皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤等,至今仍为治疗哮证常用之方。

隋?巢元方的《诸病源候论》称本病为“上气鸣息”、“呷嗽”,对其病机有精辟的阐发:“ 肺主于气,邪乘于肺,则肺胀,胀则肺管不利,不利则气道涩,故气上喘逆,鸣息不通。“该书指出本病之发与邪乘于肺有关。唐代《千金要方》、《外台秘要》等著作,以广搜博采为特点,保留了古代医家许多宝贵的经验,如《外台秘要?卷九?久咳坐卧不得方》所载“久患气嗽,发时奔喘,坐卧不得,并喉里呀声,气欲绝”的证候和以麻黄、杏仁为主药的处方,就很明确地认识到本病的发作性和证候特点及治风重要性。

宋代陈无择《三因方?喘脉证治》认为上气喘咳一类疾患,主要是肺的病变,应明确定位,庶免迷乱多歧。他说:“夫五脏皆有上气喘咳,但肺为五脏华盖,百脉取气于肺,喘辄动气,故以肺为主。”杨氏《仁斋直指附遗方论》亦谓:“肺主气,一呼一吸,上升下降,营卫息数,往来流通,安有所谓喘;惟夫邪气伏藏,痰涎浮涌,呼不得呼,吸不得吸,于是上气促急,填塞肺脘,激动争鸣,如鼎之沸,而喘之形状具矣。”从他所描述的喘的临床症状与病因病机来看,很明显的是指哮喘,即哮喘。许叔微在《普济本事方?卷一》称哮喘为“鼾喘”,并谓“凡遇天阴欲作雨, 便发,……甚至坐卧不得,饮食不进,此乃肺窍中积有冷痰,乘天阴寒气从背、口鼻而入,则肺胀作声。此病有苦至终身者,亦有母子相传者。”对哮喘的病因病理、临床特点、预后都有了比较明确的认识。特别是王执中的《针灸资生经》,已经有了哮喘之名,如他说:“因与人治哮喘,只缪(刺)肺俞,不缪(刺)他穴”;“凡有喘与哮者,为按肺俞无不酸疼,皆为缪刺肺俞,令灸而愈”。《普济本事方》还载有治哮专方“紫金丹”,以砒剂治哮,至今还为临床所用。

金元时期,朱丹溪在《丹溪心法》一书中始以“哮喘”作为独立的病名成篇。他认为“哮喘必用薄滋味,专主于痰”并把哮喘的治法方药,精辟地概括为“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”。此论一直为后世医家所宗,影响颇大。

迨明代,丹溪弟子戴元礼在《秘传证治要诀?卷六?哮喘》中,明确地提出本病有“宿根”之说:“喘气之病,哮吼如水鸡之声,牵引胸背,气不得息,坐卧不安,此谓嗽而气喘,或宿有此根 ……遇寒喧则发……”虞抟《医学正传》明确地对哮与喘作出了区别:“喘以气息言,哮以声响名”;“喘促喉中如水鸡响者,谓之哮;气促而连续不能以息者,谓之喘。”王肯堂在《证治准绳》更详细地叙述了二者见症之异:“喘者,促促气急,喝喝息数,张口抬肩,摇身撷肚”;“ 哮与喘相类,但不似喘开口出气之多……以胸中多痰,结于喉间,与气相搏,随其呼吸呀呷于喉中作声,……待哮出喉间之痰去,则声稍息；若味不节,其胸中未尽之痰复与新味相结,哮必更作。”秦景明《症因脉治》认为:哮与喘的主要区别,在于哮是发作性疾患:“每发六七日,轻则三四日。或一月,或半日,起居失慎,则旧病复发。”在哮喘的治疗方面,《证治准绳》比较系统地总结了前人经验,对哮之属冷而发者,属中外皆寒,用东垣参苏温肺汤合紫金丹劫寒痰;属寒包热,宗仲景、丹溪用越婢加半夏;遇厚味而发者,用清金丹。李士材《医宗必读》则认为:哮喘其因甚多,或因坐卧寒湿,或因酸咸过食,或因积火熏蒸,总不外乎痰火郁于内,风寒束于外,所以用药不可过于寒凉,恐风邪难解,亦不可过热,恐痰火易开,主张用苏子、枳壳、桔梗、防风、半夏、瓜蒌、茯苓、甘草一方统之,冬加麻黄,夏加石膏,寒加生姜。张介宾《景岳全书》认为哮喘之治,应宗丹溪未发扶正,已发攻邪之说,但“扶正气须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳;攻邪气须分微甚,或温其寒,或清其痰火;发久者,气无不虚,故于消散中宜酌加温补,或于温补中宜量加消散。”明人论哮喘的治疗,要推张氏最为全面精当。他还指出“忄卷忄卷以元气为念,必使元气渐充,庶可望其渐愈,若攻之太甚未有不致日甚而危者。”亦很有见地。

清代医家在哮喘的认识上较前人又有所进展。李用粹《证治汇补?卷五》精辟地把哮喘病因总结为“内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰”三句话;《医宗金鉴》把喘吼分为寒热虚实四类,按外寒伤肺、停饮、火郁、痰盛、气虚、肾气虚寒立方。沈金鳌《沈氏尊生书》更进一步认识到本病“大都感于童稚之时,客犯盐醋,渗透气脘,一遇风寒,便窒塞道路,气息喘促。”又谓本病有食哮、水哮、风痰哮、远年久哮种种之异。此外,张璐《张氏医通》、林琴《类证治裁》、俞根初《通俗伤寒论》、陈修园《医学三字经》等书中有关哮喘的部分,都结合自己临床实践,对前人经验进行总结和整理。

三、哮喘与风邪病机

中医学传统认为哮喘的病因包括两大类，其一是内因，即宿根，由于先天禀赋不足，脏腑功能失调导致宿痰停聚于肺经，痰湿或痰热伏于肺内，而成为哮喘的宿根。而伏痰来源有三：一因脾虚，运化水湿失常，水湿停聚成痰；二因肾阳虚弱，水气不化，上泛为痰；三因肺气不足，肃降失职而生痰。其二是外因，是诱发哮喘的主要因素。包括感受风邪而引发，饮食不当引发哮喘，久居寒湿之地而加剧哮喘，感受火热暑邪而发，情志失常影响气血脏腑功能而引发哮喘，过度劳累亦引发哮喘。

哮喘的基本病机是痰伏于内,遇新邪引动而触发,壅于气道,使肺气宣发、肃降的功能失常。但临床上，与风邪相关的哮喘十分多见，几乎占发病率的三分之二，且风邪所犯虽以外风为主，近年来内风亦不少见。

1、痰伏于内：痰为体内的病理产物,哮喘的形成与发作,均以痰为基本病因。产生痰的原因很多,其中与脾有关。但除脾运失健之外,其他脏腑的功能失调也能产生痰,同时与外界各种致病因素对人体的影响也分不开。尤其是外感风邪而失于表散,病邪由浅入深,留于肺系, 影响人体气机和津液的流通,日久而变生痰浊;此外,如愤怒忧思不断,气机郁滞，肝炎生风，风反侮于金而生痰浊。痰伏于内,胶结不去,遂成哮喘的宿根,一经新邪引动,则痰随气动,聚于肺系,发为哮喘。

2、肺失宣降：肺主气,司呼吸,外合皮毛,主宣发和肃降。痰浊既为哮喘的宿根,又因其久留人体不去,而使正气逐渐虚弱。脾土虚弱,运化机能低下,则新痰日生;肺气耗散,卫外不固,又易致风邪入侵。如因外受风寒,或淋雨践露,或气候突然变化,或正值节气递换,宿痰为风邪引动;或积食化热情志违和,火升气逆风动以致痰动气阻,壅于肺系,使肺气既不得宣发于外,又不能肃降于下,上逆而为喘息迫促,而哮鸣作声。

更有学者认为哮喘的病因，一是风寒，二是风热，三是湿痰。由于这些致病因子侵袭于肺，因而引起肺的气道狭窄，通气不畅，发生哮喘，这是实证。至于虚证，主要是久病不愈，引起肺和肾的亏损。因为肺有主管气的功能，肾有摄纳肺的作用，肺和肾失去这些生理功能后，就会发生哮喘。

四、仲景理论从风而治顽哮研究

张仲景在《伤寒论》中对风邪所致的咳喘、短气、不得息，有精辟的论述和行之有效的治法方药。现分述如下：

１、汗法治风

▲发汗解表，宣肺平喘:《伤寒论》35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”文中之喘，证属风寒外袭，肺气不宣，为外感伤寒表实证。除喘外，尚可见风寒之邪郁于肌表，卫阳闭遏，营阴郁滞所致的恶寒、发热、无汗、头身骨节疼痛，脉浮紧等症。故用麻黄汤发汗解表，宣肺平喘。若太阳、阳明合病，病情偏重于表(如论中36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”；237条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”)，其喘仍属风寒外袭，肺气不宣，故宜麻黄汤发汗解表，宣肺平喘。

▲调和营卫，降气平喘:《伤寒论》中桂枝汤为调和营卫、解肌祛风而设，凡见发热、恶风寒、头痛、汗出、脉浮缓者，均可使用本方。若桂枝汤证兼有喘者，可用桂枝加厚朴杏子汤治之。论中19条“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳。”43条“太阳病，下之微喘者，表未解也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”两条同为外感伤寒表虚证兼喘，只是19条素有咳喘，又感风寒，为新感引动宿疾；43条则为外感伤寒表虚证误下，肺气上逆。两者发病原因虽有不同，但证候病机相同，故[治法方药]相同，均用桂枝加厚朴杏子汤。用桂枝汤解肌祛风、调和营卫，加厚朴、杏仁，宣降肺气、下气消痰。

▲外解风寒，内化水饮:《伤寒论》40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”41条“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，……小青龙汤主之。”以上两条，均为外感风寒，内有水饮之证。表现有恶寒，发热，头痛，无汗，咳喘，痰多而稀，舌苔白滑，脉浮。外寒内饮，相互搏击，壅塞于肺，肺失清肃，则咳嗽喘息。故以小青龙汤解表化饮，止咳平喘。

２、吐法治风：《伤寒论》171条“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”本证虽与桂枝汤证类似，但头不痛，项不强，则与桂枝汤证有别，而以胸中痞硬，气上冲咽喉不得息为其主证，属痰实阻于胸膈，气机不畅。《内经》曰：“其高者，因而越之。”病在上焦，当因势利导，用瓜蒡散涌吐痰实，吐后上焦得通，中焦得畅，则取效甚捷。

３、下法治风

▲泻热逐水：《伤寒论》138条“太阳病，脉浮而动数……医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊?，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”大结胸证由邪热与内蕴之水饮结于胸中所致，水热互结，气不得通，故亦可见肺气不利之短气。治当以大陷胸汤泻热逐水，胸中水热得去，则肺气通利，短气之症自除。

▲攻逐水饮：《伤寒论》157条：“……其人??汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”悬饮一证，为水饮停于胸胁之间，饮为阴邪，阴遏阳气，气机壅滞，肺气不利，故而见有短气，当用十枣汤峻下逐水治之。

４、和法治风

▲和解少阳：《伤寒论》98条：“……往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤方后注云：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”程郊倩曰：“咳者，半表之寒凑入于肺，故去参枣，加五味子，易生姜为干姜，以温之”(《伤寒论后条辨》)。尤在泾曰：“咳者，肺寒气逆也……故加五味子之酸以收逆气，干姜之温以却肺寒，参枣甘壅不利于逆，生姜之辛，亦恶其散尔”(《伤寒贯珠集》)。因此伤寒邪在少阳，病在半表半里之间，则以小柴胡汤和解少阳为治。若兼有肺寒气逆咳嗽的病证，则以小柴胡汤去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜，和解少阳，温肺止咳治之。

▲疏肝解郁：《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方后注云：“咳者，加五味子、干姜。”本证主要为肝气郁结，气机不畅，兼咳者，亦属肺寒气逆，故以四逆散加五味子、干姜，疏肝解郁，温肺止咳治之。

５、温法治风

▲温阳利水:《伤寒论》316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”方后注：“若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各1两……”。本证为阳虚水泛，少阴阳虚水气不化，而见腹痛下利，小便不利，四肢沉重疼痛，脉沉微。若水气上逆犯肺，则见咳喘等症。以真武汤温阳化气行水，加五味子以敛肺气，细辛、干姜以降水寒。如此配合，温阳利水，敛肺散寒止咳，以治阳虚水泛、水气上逆犯肺之咳喘病证。

▲温阳散寒，祛风除湿:《伤寒论》180条：“风湿相搏，骨节疼痛，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”本条文属风寒湿三邪侵入筋骨关节，营卫不利，气血凝滞之痹证。因邪主于内，三焦不利，肺气不宣，故见短气等[临床症状]。以甘草附子汤温阳散寒、祛风除湿，风寒湿得除，三焦气化通行，肺气宣畅，则无短气之患。

６、清法治风

▲清宣肺热:《伤寒论》63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”167条：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”以上两条，为太阳病发汗不得法，或发汗太过，或误用下法，使邪热内传，热壅于肺，肺司呼吸，热盛则气逆，故喘。论中“无大热”，乃因汗出热泄及邪热内陷，而表无大热。但邪热入里，肺热壅盛，故用麻黄杏仁甘草石膏汤清宣肺热。

▲清热止痢，兼以解表:《伤寒论》34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”本条文为太阳病表证未解，误下致邪热入里，邪陷阳明，故表现为身热，下利臭秽，肛门有灼热感，胸脘烦热，口干而渴等[临床症状]。肺与大肠相表里，里热壅盛，上蒸于肺则喘，外蒸于体表则汗。当用葛根黄芩黄连汤，清热止利，兼以解表，肠热得清，气喘亦可得愈。

五、哮喘实验与临床探索

哮喘病是一种有宿根的、急性发作的以呼吸困难、喉间有哮鸣音为特征的疾病，相当于西医支气管哮喘、喘息性支气管炎。中医对哮病的治疗有一定特点和优势，现就近年中医对该病理论研究进展综述如下。

１、哮喘与雷公藤

▲王长征等学者研究了雷公藤甲素对哮喘动物模型气道反应性的作用及机理。用卵白蛋白致敏和激发豚鼠,形成哮喘动物模型(哮喘组)。用雷公藤甲素(简称“雷公藤组”)处理哮喘模型后,测定以上二组和正常对照组豚鼠对组织胺的气道反应性、支气管肺泡灌洗液(BALF)中的嗜酸性粒细胞(Eos)绝对计数、低密度Eos(HEos)百分比以及BALF中的嗜酸性粒细胞活力增强活性(EVEA)。