冠脉搭桥怎样才能达到1％以下的死亡率？

医生的职责就是看病，要适应社会环境和发展的需要，开展新技术，发展新技术，发展医疗事业，更好的为更多的病人治病。

当医生面对死亡时比一般人更为痛苦，痛苦的原因不但但是由于看到了自己的同类中一个死去的自然反应，还有做为一个医生面对死亡而无法救助的无奈，无奈是痛苦中最大的痛苦。在医疗实践中，不断的探索以求减少病人的死亡和并发症率的努力从来没有间断过，其努力的动力来源于多个方面，有面对困难勇于抗争的生物原动力，有社会发展技术进步的社会动力（之所以称作社会动力因为我们的社会在不断发展变化）；另外一个很重要的动力则来源于痛苦。痛苦可以让人做出任何超乎寻常的事情，甚至会超出生理或心里的极限。痛苦可以使您彷徨，也可以令您奋进。而面对自己热爱的事业，当您把您做的工作当作事业来做的时候，死亡的痛苦只能催您奋进，去寻找减轻痛苦的出路，这个出路同时为您的事业和病人带来福音。

1998年我开始做搭桥手术，那时国内能做冠脉搭桥的单位还不多，当时我还在北京朝阳医院工作。刚从国外回来，当时的心脏中心主任胡大一教授给我定下了硬性规定，开展搭桥，且头50例不能有死亡。国内搭桥刚刚起步，各方面工作都需要完善，想做到这点不是件容易的事，我做到了。但是要做到这点，不光会做手术就可以了，还要了解病人的各种风险因素，同时了解各种风险因素的权重，对策；知道如何面对这些风险，如何尽可能的避免风险和减少风险，由于早期的严格要求以及之后不断用风险意识提醒自己，手术死亡率才能一直保持在低水平，这得感谢胡大一教授和我的同事们对我的严格要求和不断的鼓励和鞭策。目前国际上常规搭桥手术死亡率为1～3％，呈多年比较稳定的趋势，但是如何把死亡率控制在1％以下，就需要我们多方面的探讨。下面就如何降低常规冠脉搭桥的死亡率与大家共同做探讨（中间会涉及到急诊冠脉搭桥部分内容）。

1、 首先我们要充分理解冠脉搭桥手术。冠脉搭桥术是一个常规手术中伴有着不常规的血管定位、病变判断、搭桥组合。对于每个医生血管吻合的方法是固定的，心肌保护和暴露技术也是相对固定的，但是每个病人的血管分布是变化的，狭窄的程度、血管闭塞的部位是不同的，还有其它危险因素如既往心梗病史、近期心梗、心功能、呼吸功能、肾功能、脑中风病史、周围血管病变、病人体力和心理状况、肥胖、高血压、糖尿病、小体重、血管弥漫性病变、左主干病变、急性心梗、心绞痛分级、冠脉狭窄类型和分布、血管粗细程度、能否完全血管化，有无瓣膜问题，还有是否有伴随其它疾病等诸多因素，具体到每个病人，何种因素为主，何种因素为辅，要具体分析具体解决，才能给病人制定出合适的治疗方案。

2、 掌握病人一般情况：对病人总体的认知和评价是心脏外科手术中规避风险最为重要的一部分，对冠脉搭桥病人尤其重要，由于冠脉搭桥病人年龄较大，部分病人为高龄病人，对手术的整体耐受程度比年轻病人减低明显，有的病人之脏器功能已经在代偿边缘，但是临床辅助检查并不能完全体现各脏器功能状况，这就需要您根据病人的整体状况做出综合分析、判断，结合辅助检查的结果得出合理的结论。要观察病人的步态、体型、意识反应、体力、饮食、睡眠，治疗配合程度。在您看到您的病人时，要对病人的外在情况和病人总体状况有一个明确的认识。

若病人原有脑中风病史，现在有偏瘫，但是头脑清楚，饮食、体力较好，增加的风险较少；反之，病人头脑不清，反应事物迟钝，咳嗽排痰费力，手术风险明显增加。从体力判断，如果病人可以下床活动，能够活动的量的大小将影响手术后早期恢复，活动量接近正常，恢复会比较顺利，是因为体力的关系活动量较小，手术后恢复易出现并发症，特别是呼吸道并发症。如果活动量小是因为心脏原因，分析起来比较复杂，将在心脏相关风险中讨论。病人如果手术前已经不能下地活动，甚至没有力量在床上久坐，手术风险是巨大的，要评价要不要做，部分病人需要经过一个体力锻炼的过程后再做评价和决定。个别病人持续心绞痛发作，或已植入IABP，但发病时间短，虽然不能下床，但体力没有丧失；还有在急诊手术中的病人评价，不能依照前面所述的方法评定 。

3、 心脏： 冠脉搭桥手术的风险，心脏是整体情况以外最优先考虑的部分。

A、 首先看冠脉血管，严重左主干病变、严重三支病变、血管弥漫病变、血管口径小、远端狭窄等是影响手术的风险因素。严重左主干病变、严重近端狭窄血管病变，手术中易发生缺血事件，应做好应急准备，做非体外循环心脏不停跳搭桥时时刻做好转机准备；做转机心脏停跳手术时时刻做好应急抢救准备。 血管病变严重并且远端血管较细是一个重要的危险评估指标，由于临床很难做出标准，在许多文献中都没有被分析，做风险评估时也较难计算其系数。但手术前对血管病变和其分布情况的认识不能仅存在造影片上，要根据病人各方面的 情况来综合分析病人到底血管有多细。有的血管细是假象，另外一部分则是真正细，在手术前完全正确判断很难。在单存从血管造影中很难判断病人病人血管是否可以做或者做手术相关血管病变的风险时，要看心脏中其它方面，心脏大小、形态、结构、运动、瓣膜、功能，结合胸片。如果其它方较好，能够手术的可能性就比较大，手术风险也减去很多。

大部分病人的冠脉血管闭塞后能看到侧支循环，如果有侧支循环而且显影满意，就会较容易判断该血管能否搭桥；但是有一部分病人冠脉血管闭塞后在血管造影上看不到侧支循环情况，或者显影非常差，不能够从造影中判断该血管是否能够搭桥。如果病人冠脉血管真正细，手术会非常风险或效果不好，如果实际上并不细，但因为血管造影显示细而放弃手术，对病人的预后是灾难性的。

B、 CCS分级：心绞痛分级与手术风险的关系有许多文献证明，但在临床工作中如何掌握并没有严格解释。根据我个人经验，如果病人CCS分级为III级以上的，病情不稳定，容易出现突发事件，特别是IV级，病人有持续心绞痛或间隔时间较短，其随时都可能出现突发事件，导致心梗或心原性休克，应该按急诊处理。心绞痛的发作也与手术前用药是否充分有关，血压和心率是否已调到理想值，病人有无感染、甲状腺功能亢进或其它因素的影响。

C、 心功能：心功能的好坏不但对围手术期产生影响，而且影响病人远期效果和生存。同时考虑的有心室大小、LVEF、左室收缩末容积、和其它房室大小。手术前要整体评价心功能，对于心脏功能较差的病人，手术前要有充分评价和准备。如果病人反复发作心衰，要判断是缺血引起的心衰还是心功能本身较差所造成的，有没有瓣膜的问题，有无室壁瘤，是否有缺血性心肌病等。多数病人可以通过临床症状和胸片以及心脏超声进行评定，部分病人需要做心脏负荷试验。如果心脏大小正常，冠脉血管病变重度狭窄，冠状动脉没有弥漫性病变或者弥漫性变细，没有瓣膜等其它方面的问题，多考虑是缺血为主。如果心脏明显扩大，甚至呈球形，绝大部分心室壁运动均较差，部分病人甚至已出现了二尖瓣的关闭不全，这些病人是高危，要慎重考虑有无手术指征，充分评估手术的风险，明确设计手术方案。

D、 陈旧性心肌梗塞病史：陈旧性心梗有时成为一个独立的危险因素，有时则不能。问题在于原有的心梗对心脏的遗留损害有多大？要回答这个问题不太容易。首先心梗后你血管再通情况，如果心梗后血管即时再通，心脏功能得到保护，对以后的影响甚微，如果心梗后造成不可逆性损害，导致了心脏形态血方面的明显改变，进而就会影响心功能，对手术造成风险因素。其次是心梗的部位，前壁心梗可能对心脏功能影响最大，下壁可能次之，侧壁可能会影响最小。但这种排序不是绝对的，有时按这个排序来研究病人的风险会误入歧途，同时要考虑梗塞的面积，有无梗塞并发症等。第三就是刚刚谈过的梗塞并发症，如果梗塞以后出现穿孔，二尖瓣返流（有临床意义者）和室壁瘤等，梗塞并发症将对手术的结果产生明显影响。

F、 近期心梗病史：近期心梗对手术的结果的影响方面的研究颇多，但是至今并没有定论性的结果供临床使用。被多数认可的理论是在心梗早期，如果24小时以内手术将会明显增加手术风险，超过一周后，手术风险降至接近常规手术。在临床上较常用的方法为在病人稳定的前提下，下壁或非ST段抬高性心梗2周后手术，前壁或广泛前壁心梗4周后手术，如病人有梗塞后心绞痛或其它需要急诊手术或提前手术的情况，则根据病人个体具体而定。

G、 室壁瘤：最常见的室壁瘤的部位位于左室前壁靠近心尖部，其它部位有下壁室壁瘤，左室前壁中部室壁瘤和侧壁室壁瘤等。原则上室壁瘤均应该手术处理，但是并不是每个室壁瘤的手术的方法都是一样的，对手术结果的影响也不尽相同。心尖部小的室壁瘤手术简单，对手术结果影响甚小；下壁室壁瘤和侧壁室壁瘤突出不明显者，手术中可以不予处理或仅做简单处理，对手术影响也较小。任何部位的室壁瘤，如果面积较大，对心功能影响明显者，对手术的结果影响会较明显。但一般来说，室壁瘤与正常心室壁有比较明确的分界，手术中会较好处理，其结果要比没有明显分界或左心室广泛扩大者效果要好的多。

F、 心律失常：心律失常包括多种，常见的是室性早搏、房性早搏、房颤、室速、室颤。室性早搏和房性早搏一般不会对结果产生实质性影响，特别多发的房早和室早应用药物一般能够控制满意，个别药物控制不满意，对血流动力学有影响者会对围手术期产生影响，对远期结果是否有影响目前尚不明了。

围手术期房颤的发生率在7％至25％之间，对围手术期会产生影响，会延缓病人的恢复过程，一般不会造成恶性后果。在手术中房颤尤其会对OPCAB的手术过程产生影响，造成手术中血流动力学不稳定。房颤对OPCAB的影响主要体现在病人血压不稳，另外，由于心律的不稳改变了在OPCAB中手术者养成的在节奏心律下操作的习惯，术者会感觉不舒适，影响术者的心理。房速是需要及时处理的心律失常，持续房速会明显影响病人血流动力学，明显影响手术进程和围手术期预后。及时有效的处理后绝大多数病人能够恢复窦性心律，除非有房颤史或其它因素影响。

手术前反复发作的室速或/和室颤是最危险的心律失常，其发生原因很多，即使进行心律失常分析甚至心电生理标测，目前还没有好的方法能够准确定位其起源部位，而且治疗方面也比较困难，搭桥后或者形室壁瘤切除后，或即使病人同时做消融治疗，手术后复发机率很高，死亡率很高。

4、肺功能：在心血管疾病的临床实践中可能大家都会体会到没有任何一个器官比肺与心脏的相互关联和呼应更为密切了。所以在评价肺功能的同时要注意心脏功能的影响，在评价心脏功能的同时也要关切肺功能的状况。具体到肺功能到什么程度为手术指征或反指征，临床上没有明确的界限。另外我们也不主张每个冠脉搭桥术的病人手术前都做肺功能检查，因为比分病人可能会在做肺功能检查中诱发心绞痛或者更严重的结果。评价的发法有：观察病人一般状况和呼吸次数和深度、胸片、血气分析，部分病人需要做肺功能检查、胸部CT等。可以明确的说肺功能是一个影响手术结果的明确风险因素，手术前要加以注意。

5、肾功能：肾功能对搭桥的影响是显而易见的，而且许多冠心病的病人手术前有肾脏的损害，或是高血压引起，或糖尿病导致，或肾脏本身病变等。手术前仔细评价肾功能对每个搭桥病人都是必要的，对于严重肾功能损害的病人必要是可以与内科医生共同评价判断。

6、脑中风病史：冠脉搭桥术围手术期脑中风的发生率约为0、5～3％，有脑中风病史者会增加围手术期脑血管并发症的发生率可达1～7倍，文献上报道很多。如何规避减少这方面的风险，包括许多方面。首先要评价前次或前几次脑中风的范围和后遗症以及后遗症的程度，如果脑中风范围较小，没有后遗症，对手术影响较小；如果有明显的后遗症，明显影响病人的肌力甚至意识能力，对手术的影响会较大。有后遗症的病人同时要评价对呼吸肌的影响，对咳嗽排痰的影响，对治疗配合的影响。

在脑中风的预防中还要了解脑血管有无病变。方法有颈动脉和脑血管超声检查、头颅CT、头颅MRI，脑血管造影或CT三维成像评价颈动脉、颅内血管、椎动脉和锁骨下动脉有无明显狭窄。还有其它神经科特有的检查，必要是可以与相关人员共同讨论。

另外，有脑中风病史的部分病人其对外界及身体的适应能力会变差，手术后这些病人比较容易出现精神症状，手术前充分的评价和心理治疗有利于手术后精神症状的减轻和治疗。

对于有明确颈动脉狭窄的病人是否同期形颈动脉内膜剥脱仍有争议，但我们倾向于同期手术，同一手术中先行颈动脉内膜剥脱，再形冠脉搭桥术，取得了满意的效果。

7、 糖尿病和高血压：在多数文献的冠脉搭桥风险分析中这两个都有可能会被列为危险因素之一，但是临床工作中很难判定其与手术后并发症的直接关系。糖尿病的病人如果血糖控制不满意会影响切口愈合，严重者可能会导致内环境紊乱，所以在围手术期控制好血糖很重要，在病人出院前坚持应用胰岛素而不是口服降糖药控制血糖能够明显减轻血糖对病人的影响。在ICU期间胰岛素持续微量泵泵入可以比较容易保持比较平稳的血糖水平，另外严密的血糖检测从手术前开始，贯穿手术中、后，到病人出院。

如果病人手术后以高血压的表现为主，控制血压到理想水平可以起到对心脏的适当保护作用，这种保护作用对于心功能不全者会比较重要。

8、 小体重和女性：这两个因素也是经常在风险因素的讨论中被提及的，但多数讨论中并没有深入讨论为什么把这两个因素放进去。根据我个人的分析认为小体重的结果多为血管细，当然也有伴随其它疾病造成的，小体重中也以女性居多。女性形体方面的关系，也有体力方面的关系。当然女性体型和男性体型对手术后恢复，特别是对呼吸功能的影响值得关注和进一步分析。

9、 高龄：我们中心把年龄≥80岁做为高龄处理，做为高龄年龄组的病人手术前的评价和要求比其它年龄组者更为严格和谨慎。从我个人经验，80岁及以上的病人绝大多数可以较好的耐受冠脉搭桥手术，经我手术的100余例病人中，仅死亡一例（该例为急诊搭桥，手术前病人出现过心原性休克）。

在病人的选择上需要执行更严格的程序和标准。要检查每个可疑的器官，做相关的评价，除了注重心脏外，其它各个器官系统的功能都要认真评价。

如果高龄病人有肾脏、呼吸系统或神经系统方面的问题，要分析看这些问题能够影响病人的程度，同时应该有相关的专业人员协助评价。

满意的血管是手术成功的关键，如果在普通年龄组中你看到一个病人的血管造影，认为其血管病变属于常规手术类，在高龄这组中一般就可以做了，反之，你要慎重考虑，还要看个人经验，有多大把握。