肺癌介入诊疗操作规范

适应症

1、中晚期的中央型与周围型肺癌为主要对象；

2、虽能手术切除，但有手术禁忌或拒绝手术者；

3、手术前需局部化疗提高疗效者；

4、小细胞肺癌患者不接受全身化疗者；

5、虽有胸内外转移患者不接受全身化疗者。

禁忌症

1、恶病质或心、肺、肝肾功能衰竭；

2、高热、严重感染或白细胞计数明显低下（低于3×109/l）；

3、严重出血倾向和碘过敏等血管造影禁忌。

术前准备

1. 明确诊断：常规胸片，增强ct明确肿瘤大小、位置、数目、肿瘤供血动脉；头、腹部、盆腔ct或mr必要时行pet-ct明确有无转移；痰液、气管镜或胸腔或经皮穿刺获得组织学诊断；化验检查：血常规、出凝血时间、肝肾功能、神经元特异性烯醇化酶（nse，肺癌特异性指标）

2. 设备器材准备：必须有运行良好的数字减影血管造影机（dsa）；导管：cobra及其他常规导管、微导管；其他辅助设备。

病人准备

1、谈话签字；

2、碘过敏试验；

3、术前四小时禁食。

技术操作

动脉入路

1、常规选择股动脉穿刺入路，取腹股沟韧带下方2cm股动脉行seldinger技术穿刺，引入导管鞘；

2、老人或髂动脉迂曲明显导管不易上行时，可运用25cm长导管鞘；

3、髂动脉闭塞或严重迂曲不能引入导管者可作肱动脉穿刺。

寻找供血动脉

1、在导丝配合下经导管鞘插入导管，透视下将导管头送至降主动脉水平，经导管或静脉注射地塞米松10mg和止吐药。

2、让导管头在4~6椎体水平沿主动脉前后左右壁上下推拉，当导管头有嵌顿感或挂钩感时推注少量造影剂，判断是否为供应肿瘤的供血动脉。

3、证实为靶血管后，轻微转动和上送导管，固定导管头，以1~2ml的速率注入30~45％的非离子型造影剂，行dsa造影。观察供血支气管动脉的行程、分布和肿瘤及转移淋巴结染色情况，有无侧支交通，尤其要观察有无嵴髓动脉分支。

若找不到供血支气管动脉，可能为：迷走动脉供血；支气管动脉起源异常或为多支支气管动脉，而每支都很细小。

对策为：更换导管；扩大寻找范围，上至锁骨下动脉、甲状颈干，下至肾动脉、膈动脉等。找到一支供血动脉并造影后，若只有肿瘤部分染色，或增强ct染色明显而dsa造影染色浅淡，则最大的可能是肿瘤有一支以上的动脉供血，在灌注或栓塞这支血管后，应继续寻找其他的供血动脉。

bai方案

1、动静脉给药方式的不同导致药代动力学的不同，从而影响化疗药在肺内的作用；

2、肺癌bai用什么药，怎么配伍，多大剂量仍然是一个有待研究的问题，目前还要参考临床科用药的经验。他们研究表明以铂类为主的三药方案与二药方案疗效接近。

3、我们采用微透析（microdialysis）技术研究发现卡铂bai比等剂量静脉给药肺内清除相明显延长，药物清除减慢；

4、因此，我们主张以铂类药为主的二药方案。

推荐方案如下

非小细胞肺癌卡铂200mg/m2或顺铂60mg/m2+阿霉素类药50mg/m2

小细胞肺癌卡铂200mg/m2或顺铂60mg/m2+鬼臼乙*甙200mg/m2

灌注方法

1、药物分别溶于50~100ml生理盐水（cbp用糖水），逐一灌注，灌注时间15~30min，间歇透视保证导管头在位。

2、有多支动脉供血时可按比例分成若干份注入，范围应包括受累的淋巴结。

3、支气管动脉肋间动脉共干时，尽可能避开肋间动脉或将其保护性栓塞。

4、有嵴髓营养动脉时必须避开。

5、提倡灌注时使用微导管和动脉注射泵。

支气管动脉栓塞（bae）

肿瘤血供丰富，供血动脉较粗或有支气管动脉-肺动脉或肺静脉瘘且无嵴髓营养动脉和头颈部交通支或能超选避开者。明胶海绵颗粒、超液态碘油(lipodol)

明胶海绵栓塞

1、优点：疗效好，风险小。

2、缺点：易导致支气管动脉永久闭塞。

3、透视下经导管将1mm3以下明胶海绵颗粒和造影剂混合液缓慢推注，流速明显减慢时即可停止。

4.、避免反流和过度栓塞主干造成永久闭塞。

碘油栓塞

1、优点：疗效优于明胶海绵，可作化疗药物载体。

2、缺点：风险较大，必须超选，支气管动脉与肺静脉交通者不能用。

嵴髓损伤的预防

原因：支气管动脉与嵴髓动脉吻合，多发生于右支气管动脉与肋间动脉共干时。高浓度造影剂，尤其是高渗离子型造影剂，药物直接损伤嵴髓，或微小颗粒阻塞根髓动脉造成嵴髓缺血。

嵴髓损伤的表现 术后数小时开始出现横断性嵴髓损伤症状，损伤平面以下感觉、运动功能减低或消失：如四肢麻木，大小便障碍，双下肢活动不灵等。

嵴髓损伤的预防

1、禁止使用离子型造影剂，非离子型造影剂也需稀释，注射压力不宜过高；

2、超选择插管防止反流，提倡微导管；

3、支气管动脉造影：发现“发夹征”一定要超选才能治疗；

4、有条件者可行支气管动脉造影cta，若嵴髓明显强化，原则上不要治疗。

疗效评价

临床症状生活质量实体瘤：cr、pr、nc、pd 转移情况生存期

评价方法

平片、ct─实体瘤变化pet-ct─转移血管造影─肿瘤血管变化化验─肿瘤指标临床─生活质量评价时间，每次治疗前单灌注化疗，2~3周栓塞化疗，一月一次。